Module 3: Procédures de dépistage et suivi structuré pour la prescription d’opioïdes – Indicateur A Utiliser des procédures de dépistage cohérentes à l’aide d’outils appropriés et validés.

Objectifs d’apprentissage

• Décrire comment une pratique axée sur la personne peut alimenter un dépistage efficace du risque avant l’usage thérapeutique d’opioïdes.
• Lier le consentement éclairé pour le début du traitement aux éléments des ententes de traitement.
• Expliquer le choix d’outils de dépistage généraux et/ou spécifiques à une population.

Concepts clés

• La prescription d’opioïdes ne peut débuter qu’en présence des éléments suivants :
  • Dialogue axé sur la personne entre le prescripteur et le client;
  • Antécédents de santé détaillés et évaluation physique et psychosociale complète, y compris les antécédents pharmaceutiques les plus précis
  • Consentement éclairé;
  • Évaluation du risque de mauvais usage d’opioïdes;
  • Entente de traitement.
• Il existe plusieurs outils de dépistage conçus pour évaluer le risque de mauvais usage d’opioïdes :
  • Le choix d’outils de dépistage se fait suite à l’évaluation du client.

Pratique axée sur la personne

La pratique axée sur la personne est une approche de soins qui met l’emphase sur les personnes et les familles et qui les considère comme partenaires et experts de leur propre expérience. Une telle pratique est cohérente avec la philosophie qui consiste à faire les choses avec les gens plutôt que de faire des choses aux gens (Santana, Manalili, Jolley, Zelinsky, Quan et Lu, 2017).

Une pratique axée sur la personne implique de :

• respecter les valeurs de la personne;
• prendre en compte les préférences de la personne et les besoins qu’elle a exprimés;
• coordonner et intégrer les soins de santé;
• collaborer afin communiquer efficacement, d’éduquer et d’informer;
• s’assurer que la personne est physiquement confortable et en sécurité;
• offrir un soutien émotionnel;
• impliquer la famille et les amis lorsque possible;
• assurer une continuité entre et au sein des services; et
• s’assurer que la personne puisse accéder aux soins dont elle a besoin au moment où elle en a besoin.

L’établissement d’un dialogue axé sur la personne et basé sur la confiance avec le client est la clé d’une relation clinique significative et réussie, en particulier dans le contexte de soins chroniques complexes. Cette relation doit être établie avant le dépistage du risque, les ententes en matière de soins et le début d’un essai de traitement par agonistes opioïdes, et informera l’engagement du suivi ultérieur.

À l’aide d’une approche axée sur la personne, une évaluation complète des antécédents médicaux et une évaluation physique et psychosociale, y compris les meilleurs antécédents pharmaceutiques et le bilan comparatif des médicaments (si possible), doivent être effectuées et documentées. Un bilan comparatif des médicaments est un processus structuré de comparaison et de résolution des divergences, et il a été prouvé qu’il prévient les erreurs aux moments de transition. Un raisonnement clair justifiant le début d’un traitement aux opioïdes doit être documenté conformément aux lignes directrices établies et pertinentes au contexte du client (p. ex., NOUGG; PEER).

Débuter un traitement par agonistes opioïdes

Lorsqu’on pense à entamer un traitement aux opioïdes, on doit établir un consentement éclairé, effectuer un dépistage des risques effectué et établir une entente en matière de traitement aux opioïdes.

Establishing informed consent

• Lors de l’établissement du consentement éclairé, les sujets suivants doivent être discutés avec le client avant de commencer un traitement par agonistes opioïdes (Cheatle et Savage, 2012) :
  • Avantages potentiels avec illustration (p. ex., amélioration du fonctionnement; diminution du désir d’utiliser?);
  • Effets physiques indésirables et complications;
  • Dépendance et tolérance;
  • Risques :
    • surdose;
    • détournement;
    • mauvais usage;
    • dépendance;
    • sevrage;
  • Plan de traitement :
    • objectifs du traitement;
    • attentes du client;
    • évaluation du suivi et du traitement;
  • Considérations en matière de sécurité :
    • entreposage et élimination sécuritaires des opioïdes;
    • conduite, soins des enfants, changements au mode de vie, etc.

Ressource supplémentaire : https://nationalpaincentre.mcmaster.ca/opioid/cgop_b01_r05.html

Les clients doivent être en mesure d’examiner les avantages et les risques du traitement aux opioïdes parallèlement au plan de traitement et de surveillance afin de prendre une décision éclairée concernant le consentement au traitement. Si on utilise l’approche de la pratique axée sur la personne, les clients devraient avoir la possibilité de poser des questions et de discuter avec leur famille au besoin. Il peut être nécessaire de prévoir un délai supplémentaire pour soutenir ce processus avant de poursuivre.

Avantage du dépistage des facteurs de risque en lien avec les opioïdes

Des données probantes prouvent qu’il existe des méfaits liés à l’utilisation des opioïdes dans l’environnement canadien en l’absence de mesures favorisant leur usage approprié (Groupe de travail canadien sur la douleur, 2019). Comme les opioïdes sont un choix de traitement légitime et efficace dans certaines circonstances, certains clients auxquels on a prescrit un opioïde peuvent présenter des facteurs de risque en matière de méfaits liés aux opioïdes, ainsi qu’un risque de développer un trouble lié à leur usage. au Le dépistage des risques liés aux opioïdes peut permettre d’identifier les facteurs de risque et peut éclairer la décision de faire l’usage d’opioïdes, y compris la sélection du type de médicament et du calcul des doses, la distribution des ordonnances, la fréquence du suivi et l’utilisation de tests aléatoires de dépistage de drogue dans l’urine. Des renseignements supplémentaires sur le risque de mauvais usage et les comportements associés sont disponibles au (http://nperesource.casn.ca/modules/module-5/lesson-5-2-learning-outcome/)

Outils de dépistage

Il est difficile de prédire avec précision le comportement d’un client. Les facteurs de risque connus peuvent aider à déterminer la probabilité d’un mauvais usage ou d’une dépendance. Plusieurs outils de dépistage sont disponibles pour une utilisation générale : une sélection de ceux-ci se trouve dans la section suivante.

Outils de dépistage pour la population générale

1. L’ORT (test de dépistage des facteurs de risques de dépendance) est un outil fréquemment utilisé pour évaluer le niveau de risque d’un client de faire un mauvais usage d’opioïdes ou de développer un trouble lié à l’utilisation d’opioïdes. Selon les réponses du client, il sera classé comme étant à risque faible, modéré ou élevé de dépendance aux opioïdes. Un outil de dépistage, tel que l’ORT, permet au clinicien de surveiller les clients qui font l’usage d’opioïdes en fonction de leur profil de risque. De plus, les personnes à haut risque de dépendance aux opioïdes peuvent être identifiées tôt et orientées vers des services de counseling et de thérapie.
   • L’ORT utilise cinq catégories d’évaluation (voir le tableau 2) :
     • les antécédents familiaux en matière d’abus de substances;
     • les antécédents personnels en matière d’abus de substances;
     • l’âge;
     • les antécédents d’abus sexuels avant l’adolescence; et
     • les troubles psychologiques.
     • Chaque élément qui s’applique au client est noté différemment selon son sexe.

       Tableau 2. Opioid Risk Tool (test de dépistage des facteurs de risques de dépendance)

       Item		Mark Each Box That Applies	Item Score If Female	Item Score If Male
       1. Family history of substance abuse	Alcohol		1	3
       	Illegal drugs		2	3
       	Prescription drugs		4	4
       2. Personal history of substance abuse	Alcohol		3	3
       	Illegal drugs		4	4
       	Prescription drugs		5	5
       3. Age (mark box if 16–45)			1	1
       4. History of preadolescent sexual abuse			3	0
       5. Psychological disease	Attention deficit disorder, obsessive-compulsive disorder, bipolar, schizophrenia		2	2
       	Depression		1	1
       Total

       Total score risk category

       Low risk: 0–3

       Moderate risk: 4–7

       High risk: ≥ 8

       ---

       Adapted from Webster & Webster, 2005.

2. Le Test de dépistage de la consommation d’alcool, de tabac et de substances (ASSIST) est une mesure en huit éléments qui peut être utilisée dans les établissements de soins primaires pour identifier le risque lié à l’utilisation de 10 substances différentes à tous les niveaux de sévérité.
3. Le CAGE adapté pour inclure les drogues (CAGE-AID) est une mesure en quatre éléments pour prédire les troubles liés à l’utilisation de substances dans un contexte de soins primaires.
4. Le Drug Abuse Screening Test (test de dépistage de l’abus de drogues) est une mesure en 28 éléments qui évalue l’usage problématique de substances parmi plusieurs populations.
5. L’Évaluation globale des besoins individuels — dépistage bref (GAIN-SS) est une mesure en 20 éléments qui examine les troubles d’intériorisation et d’extériorisation, le mauvais usage de substances et le comportement criminel.
6. L’échelle de Kreek-McHugh-Schluger-Kellogg est une mesure en 28 éléments qui prend en compte la fréquence, la quantité et la durée de la consommation d’opiacés, de cocaïne, d’alcool et de tabac.
7. Le Two-Item Conjoint Screen (test de dépistage conjoint) est une mesure en deux éléments qui peut être utilisée en soins primaires pour évaluer un usage de substances plus élevé que prévu et l’impression d’un besoin de réduire cet usage, au cours de la dernière année.

Le guide pratique fournit une liste complète des outils supplémentaires disponibles : http://nperesource.casn.ca/wp-content/uploads/2017/01/practicetoolkit.pdf

Test de dépistage de drogue dans l’urine

• Le test de dépistage de drogue dans l’urine (TDDU) est une composante d’une évaluation approfondie du client et d’un plan de suivi. Le TDDU est utilisé pour deux raisons principales : (1) pour établir une mesure de référence de l’usage de substances qui peut être utilisée afin d’évaluer le risque de troubles liés à l’utilisation d’opioïdes ou de dépendance aux opioïdes, et (2) pour surveiller et évaluer l’engagement continu du client auprès du traitement et du plan thérapeutique.
  • Il existe deux types de TDDU :
    • Test au point de service : L’échantillon d’urine est à la fois collecté et testé au cabinet du médecin ou à la clinique. Les résultats sont disponibles immédiatement, mais le test a tendance à être moins sensible et spécifique que le test en laboratoire.
    • Tests en laboratoire : Il existe deux types de tests de laboratoire, soit les immunoessais et l’identification spécifique de substances en laboratoire, comme la chromatographie.

Des renseignements supplémentaires sur le TDDU peuvent être trouvés dans les National Guidelines for Safe and Effective Use of Opioids for Chronic Non-Cancer Pain (directives nationales pour un usage sûr et efficace d’opioïdes pour la douleur chronique non cancéreuse; 2017) https://nationalpaincentre.mcmaster.ca/opioid/cgop_b01_r03.html(en anglais seulement) et http://nperesource.casn.ca/modules/module-1/lecon-4-resultat-dapprentissage/?lang=fr

Outils de dépistage pour des populations spécifiques

Adolescents

• L’outil de dépistage CRAFFT
  • L’outil de dépistage CRAFFT détecte à la fois les problèmes d’alcool et d’autres substances. C’est le seul test de dépistage qui comprend un élément sur l’alcool au volant (ou le fait d’être passager d’un véhicule dont le conducteur est en état d’ébriété). Les accidents de la route liés à l’alcool sont l’une des principales causes de décès chez les adolescents, et une question concernant ce risque devrait faire partie du dépistage de routine
  • Ce test est composé de six questions : deux réponses positives ou plus demandent une évaluation plus approfondie.

• L’Adolescent Alcohol and Drug Involvement Scale (échelle de présence d’alcool et de drogues chez les adolescents; AADIS) est un entretien utilisé pour déterminer si une évaluation de la consommation d’alcool ou d’une autre drogue est nécessaire.
• Le GAIN-SS est une mesure en 20 éléments qui examine les troubles d’intériorisation et d’extériorisation, l’abus de substances et le comportement criminel.
• Le Drug Abuse Screening Test – Adolescent (test de dépistage de l’abus de drogues chez les adolescents; DAST) est une échelle en 27 éléments qui permet de déterminer la présence et la gravité de l’usage problématique de substances chez les adolescents.

Femmes enceintes et post-partum

Le dépistage de l’usage de substances fait partie des soins obstétricaux complets pour toutes les femmes enceintes.

• Développé à l’origine pour dépister l’abus d’alcool, le T-ACE est également considéré comme une méthode acceptable pour dépister l’usage prénatal de substances. https://www.mirecc.va.gov/visn22/t-ace_alcohol_screen.pdf(en anglais seulement)
• Les tests 4Ps et 4Ps Plus sont reconnus comme les outils universels les plus validés pour le dépistage de l’usage de substances chez les femmes enceintes. https://www.nature.com/articles/7211266(en anglais seulement)
  • Les tests 4Ps et 4Ps Plus ont une spécificité faible à modérée; certaines femmes pourraient être faussement identifiées comme ayant des problèmes de toxicomanie ou d’alcoolisme.
  • T-ACE
  • The 4 Ps
  • The 4 Ps Plus

  T-ACE

  A score of 2 or more is considered positive. Affirmative answers to questions A, C, or E = 1 point each. Reporting tolerance to more than two drinks (the t question) = 2 points.

  • 0-1 2+ Tolerance: How many drinks does it take to make you feel high?
  • No Yes Annoyance: Have people annoyed you by criticizing your drinking or drug use?
  • No Yes Cut Down: Have you ever felt you ought to cut down on your drinking or drug use?
  • No Yes Eye-opener: Have you ever had a drink or drug first thing in the morning to steady your nerves or get rid of a hangover?

  Total Score of 0-1, does not indicate potential prenatal risk.
  Total Score 2+, indicates potential prenatal risk.

  (Sokol et al., 1989); (Chang, 2001)

  The 4 Ps Tool

  This screening device is often used as a way to begin discussion about drug or alcohol use. Any woman who answers yes to one or more questions should be referred for further assessment.

  Version 1

  • No Yes Have you ever used drugs or alcohol during this pregnancy?
  • No Yes Have you had a problem with drugs or alcohol in the past?
  • No Yes Does your partner have a problem with drugs or alcohol?
  • No Yes Do you consider one of your parents to be an addict or alcoholic?

  NO to all of the above questions, does not require further assessment.
  YES to at least one of the above questions, should undergo further assessment.

  (Washington State Department of Health, 2012); (Yonkers et al., 2010)

  ---

  Version 2

  • No Yes Parents: Did any of your parents have a problem with alcohol or other drug use?
  • No Yes Partner: Does your partner have a problem with alcohol or drug use?
  • No Yes Past: In the past, have you had difficulties in your life because of alcohol or other drugs, including prescription medications?
  • No Yes Present: In the past month have you drunk any alcohol or used other drugs?

  NO to all of the above questions, does not require further assessment.
  YES to at least one of the above questions, should undergo further assessment.

  (ACOG Committee on Health Care for Underserved Women, & American Society of Addiction Medicine, 2012); (Ewing, 1990)

  The 4Ps Plus

  This is a modified version of 4Ps⁹

  • No Yes Parents: Did either of your parents ever have a problem with alcohol or drugs?
  • No Yes Partner: Does your partner have a problem with alcohol or drugs?
  • No Yes Past: Have you ever drunk beer, wine, or liquor?
  • No Yes Pregnancy: In the month before you knew you were pregnant did you smoke?
    • How many cigarettes did you smoke?
  • No Yes Pregnancy: In the month before you knew you were pregnant did you drink?
    • How many beers/how much wine/how much liquor did you drink?

  NO to all of the above questions, does not require further assessment.
  YES to at least one of the above questions, should undergo further assessment.

  (Chasnoff et al., 2005)

• L’American College of Obstetricians and Gynecologists Committee on Health Care for Underserved Women (comité de l’ordre des obstétriciens et gynécologues des États-Unis sur les soins de santé aux femmes mal desservies) et l’American Society of Addiction Medicine (société de médecine de toxicomanie des États-Unis) recommandent l’utilisation de l’outil CRAFFT pour les femmes de 26 ans ou moins.
• Ressource supplémentaire : Sélectionnez Pregnant and Postpartum Women (femmes enceintes et post-partum)dans la table des matières et faites défiler jusqu’à Case Study: Pregnant Patient (étude de cas : patiente enceinte). https://opioidresource.ca/demo/m5-lesson.html(en anglais seulement)

Personnes souffrant de douleur chronique

Les National Guidelines for Safe and Effective Use of Opioids for Chronic Non-Cancer Pain (directives nationales pour un usage sûr et efficace d’opioïdes pour la douleur chronique non cancéreuse; 2017) recommandent un dépistage des risques liés aux opioïdes avant le début de tout traitement aux opioïdes pour la douleur chronique. (Lien vers l’ORT dans les “Outils de dépistage pour la population générale” ci-dessus.) Les outils de dépistage spécifiques pour les personnes vivant avec la douleur chronique comprennent ceux qui suivent (en anglais seulement) :

• L’Addiction Behaviors Checklist (liste de vérification des comportements liés à la dépendance; ABC) https://www.vcuhealth.org/-/media/media/file/telehealth/addiction_behaviors_checklist.ashx
• La Brief Risk Interview (brève entrevue pour déterminer le risque; BRI) https://1luusk1s9bxol2tr7hdvs212-wpengine.netdna-ssl.com/wp-content/uploads/2019/04/MRC2.CORP_.X.03298-PsychU-BRI-Questions-Scoring-Mar2019-1.pdf
• La Current Opioid Misuse Measure (mesure actuelle du mauvais usage d’opioïdes; COMM) https://nationalpaincentre.mcmaster.ca/documents/comm_sample_watermarked.pdf
• L’outil Diagnosis, Intractability, Risk, Efficacy (diagnostic, persistance, risque, efficience; DIRE) https://www.mdcalc.com/dire-score-opioid-treatment
• Le Prescription Drug Use Questionnaire (questionnaire sur l’utilisation des médicaments sur ordonnance; PDUQ)
• Le Prescription Opioid Misuse Index (index sur le mauvais usage d’opioïdes sur ordonnance; POMI)
• Le Screener and Opioid Assessment for Patients with Pain-Revised (dépistage et évaluation des opioïdes pour les patients souffrant de douleur, révisé; SOAPP-R) http://nperesource.casn.ca/wp-content/uploads/2017/03/soapp_r_sample_watermark.pdf
• Le Screening Instrument for Substance Abuse Potential (outil de dépistage du potentiel d’abus de substances; SISAP)
• Le Screening Tool for Addiction Risk (outil de dépistage du risque de dépendance; STAR)

Ententes de traitement aux opioïdes

Une entente de traitement devrait être établie afin de préciser les attentes du patient et du prescripteur. C’est un excellent outil de communication et d’imputabilité qui documente le plan de soins convenu entre le clinicien et le client. Les ententes de traitement peuvent inclure :

• les objectifs de l’essai de médicaments et indicateurs pour déterminer le succès du traitement;
• les modalités d’un essai de médicaments : la date de commencement, le médicament et la dose, la présence d’ajustements, le moment pour la réduction ou l’interruption;
• les restrictions relatives à la responsabilité de prescription du clinicien;
• l’emplacement de la pharmacie de distribution;
• l’entreposage de médicaments;
• les conséquences liées :
  • à l’utilisation de médicaments en vente libre contenant des opioïdes et de médicaments non prescrits;
  • à l’usage de substances illicites;
  • au mauvais usage d’opioïdes
• la signature du clinicien et du client, avec la date et l’heure.

Une copie de l’entente de traitement signée doit être conservée dans le dossier du client. L’entente doit être réexaminée chaque année et au besoin lorsqu’il y a des changements de clinicien prescripteur ou de pharmacie de distribution. Une copie finale peut être remise au client pour information. Certains cliniciens peuvent souhaiter partager l’entente de traitement avec d’autres membres de l’équipe interdisciplinaire, le cas échéant, à des fins de communication.

Questions

Pour les clients qui commencent un traitement aux opioïdes, quatre types de risques majeurs doivent être discutés. Parmi les éléments suivants, lequel n’est pas un des quatre types de risques majeurs?

a. Surdose

b. Détournement

c. Dépendance

d. Tolérance

e. Sevrage

Correct! Bien que la tolérance doive être discutée avec les clients, elle ne constitue pas en soi un risque majeur de l’usage d’opioïdes.

Incorrect. La bonne réponse est d. Bien que la tolérance doive être discutée avec les clients, elle ne constitue pas en soi un risque majeur de l’usage d’opioïdes.

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Dans l’ensemble, quel pourcentage de clients qui font l’usage d’opioïdes pourrait bénéficier d’une définition stricte des limites d’usage?

a. Moins de 1 %

b. 10 %

c. 25 %

d. Plus de 50 %

Correct! Selon L. Hatcher (communication personnelle, 5 février 2016), environ 10 % des clients pourraient bénéficier de manière importante d’une définition stricte des limites d’usage d’opioïdes.

Incorrect. La bonne réponse est b. Selon L. Hatcher (communication personnelle, 5 février 2016), environ 10 % des clients pourraient bénéficier de manière importante d’une définition stricte des limites d’usage d’opioïdes.

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Références