Objectifs d’apprentissage
À la fin de ce sujet, l’étudiant devrait être capable de :
- Donner la définition de relation thérapeutique.
- Expliquer en quoi l’établissement de relations de confiance mutuelle avec les personnes qui font l’usage d’opioïdes peut améliorer les résultats de traitement.
- Expliquer les composantes d’une relation thérapeutique.
- Décrire comment les professionnels des soins de santé et des services sociaux peuvent se servir d’une approche humaniste pour établir une relation thérapeutique.
Concepts clés
- La relation thérapeutique est un élément essentiel des résultats de traitement.
- L’approche humaniste de Carl Rogers et la thérapie axée sur le client s’appliquent au traitement des personnes qui font l’usage d’opioïdes.
- Le regard positif inconditionnel, l’empathie et la congruence sont des éléments de l’approche de Rogers.
Qu’est-ce qu’une relation thérapeutique?
La relation ou l’alliance thérapeutique entre un prestataire de soins de santé et de services sociaux et un client font partie intégrante du changement positif, puisqu’elle favorise une meilleure réponse thérapeutique (Orlinsky et al., 2004).
- Dans les textes portant sur la psychothérapie, les auteurs définissent souvent l’alliance thérapeutique comme le « [Traduction] ... niveau d’engagement de la dyade thérapeutique dans un travail collaboratif et déterminé » (Hatcher et Barands, 2006, p. 293).
- Selon la définition de Mottram (2009), une relation interpersonnelle thérapeutique devrait, vue de l’extérieur, refléter des comportements bienveillants, encourageants et dénués de jugement dans un environnement sécuritaire, souvent en période de stress.
La dynamique interpersonnelle de rapports est jugée centrale à la relation thérapeutique entre un client et son thérapeute. Selon la définition d’Orlinsky et Howard (1986), cette dynamique se produit lorsque deux personnes sont sur la même longueur d’onde et se soucient mutuellement du bien-être de l’autre.
- Dans une étude de 2001 menée sur 517 clients recevant des services externes, les termes « ...“facile d’approche”, “chaleureux et attentionné”, “honnête et sincère”, “compréhensif” et “ne provoquant pas la méfiance” » figuraient parmi les caractéristiques d’un thérapeute favorisant l’établissement de rapports (Joe et al., 2001, p. 1224).
- Lors du travail auprès de personnes qui font l’usage de substances ou ont un trouble lié à l’utilisation de substances, des chercheurs ont associé une forte alliance thérapeutique à un meilleur engagement, à une meilleure rétention et à des améliorations rapides quant à l’usage de substances et à la détresse (Gibbons et al., 2010; Lebow et al., 2006; Meier et al., 2005), ainsi qu’à de plus fortes améliorations quant à la connaissance de ses propres capacités tout au long du traitement (Hartzler et al., 2011).
- Diamond et al. (2006) ont constaté que l’établissement d’une alliance solide était particulièrement essentiel à l’engagement au traitement et aux résultats chez les jeunes qui font l’usage de substances, compte tenu de leur faible niveau de motivation intrinsèque par rapport au changement lors de leur admission au traitement.
L’approche humaniste pour guider l’établissement d’une relation thérapeutique
Carl Rogers est connu pour ses travaux novateurs dans la création d’une approche humaniste ou axée sur le client, qui se concentre sur les éléments essentiels de la relation thérapeutique (Raskin et Rogers, 2005).
Son approche humaniste s’attarde à trois principes fondamentaux, comme illustré ci-dessous : regard positif inconditionnel, empathie et congruence.
La théorie de Carl Rogers en matière de relation thérapeutique
Raskin et Rogers (2005)
Regard positif inconditionnel
Selon Rogers, un regard positif inconditionnel implique la démonstration d’un soutien inconditionnel de la part du thérapeute et d’une acceptation totale du client, peu importe ce que ce dernier dit ou fait, sans imposer de conditions à cette acceptation.
Empathie
Définition
L’empathie se définit comme étant la compréhension de l’expérience d’une autre personne en s’imaginant dans cette situation sans réellement la vivre (Ormont, 1999).
L’empathie se rapporte à la capacité du thérapeute à comprendre de façon sensible et précise (mais sans sympathie) l’expérience et les sentiments de la personne (Rogers, 1977).
Un élément essentiel d’une bonne compréhension empathique consiste pour le thérapeute à signifier qu’il comprend en se faisant le miroir de l’expérience de l’utilisateur de services. Cette attitude encourage le client à approfondir sa réflexion, ce qui lui permet de mieux se comprendre.
Congruence
La congruence est le troisième principe de Rogers; ce terme signifie que le thérapeute est authentique et sincère avec ses clients. Ce principe est appelé congruence compte tenu que l’expérience intérieure et l’expression extérieure du thérapeute doivent correspondre ou être congrues.
En étant perçu comme une personne authentique, le thérapeute gagne la confiance du client, ce qui l’aide à établir une bonne relation thérapeutique avec les personnes qui font l’usage de substances.
Cette attitude sert également de modèle au client et l’encourage à se montrer sous son vrai jour, à exprimer ses pensées et ses émotions sans fausse présentation. Ce comportement acquis s’intègre aussi dans le processus de guérison du client.
Comme la congruence est le concept de l’approche de Rogers le plus difficile à comprendre, écoutez les explications du professeur Robert Elliot (en anglais seulement) :
Within the context of working with persons who use opioids, unconditional positive regard for a client who uses drugs translates to assuming a nonjudgmental stance. Assuming this stance requires health and social service professionals to be aware of their bias and assumptions and not allow them to interfere in the therapeutic relationship.
S’il ne les corrige pas, ses préjugés se manifesteront dans ses interactions avec les clients et nuiront à l’établissement d’une alliance.
Certains prestataires de soins de santé et de services sociaux pourraient se sentir mal à l’aise d’encourager l’approche de réduction des méfaits, car c’est une forme de renonciation à la responsabilité de promotion de la santé (Bartlett et al., 2013).
Si ces préjugés persistants continuent de planer sur la relation, ils pourraient contribuer à la honte et à la culpabilité projetées par la société, que le client pourrait ensuite intérioriser.
Lorsque les clients perçoivent le jugement des prestataires de soins de santé et de services sociaux, ils peuvent réagir avec colère et hostilité, ce qui nuit à la relation thérapeutique et pourrait l’endommager.
- Dans cet exemple, la personne qui fait l’usage d’opioïdes pourrait rater des rendez-vous, employer un vocabulaire inadéquat dans ses interactions avec le prestataire de soins de santé et de services sociaux ou adopter un discours ou un comportement agressifs.
- En tel cas, le prestataire de soins de santé et de services sociaux doit absolument prendre le temps de traiter le problème et d’obtenir la supervision ou les conseils d’un pair ou d’un mentor.
La confiance dans le counseling en matière d’usage et de mauvais usage de substances
La congruence du thérapeute transmet un sentiment de confiance à la personne qui fait l’usage de substances, car elle transmet l’authenticité.
Effets de l’établissement d’une relation de confiance
Dans une étude de 2015 menée auprès de 77 personnes en traitement par agoniste opioïde (TAO), des participants ont indiqué que l’établissement de relations de confiance avec le personnel de traitement représentait la plus grande contribution à leur expérience de soins (Vanderplasschen et al., 2015).
Le tableau ci-dessous illustre les caractéristiques importantes d’une relation thérapeutique, y compris la confiance, telles que relevées par les clients.
| Pharmaciennes et pharmaciens | Médecins | Travailleuses sociales et travailleurs sociaux |
|---|---|---|
|
Les clients en TAO ont apprécié l’engagement personnel des pharmaciennes et pharmaciens et la relation de confiance établie avec eux. Ils s’attendent à recevoir de l’information exacte sur les médicaments et à être traités avec respect et compréhension, comme des clients « normaux ». Les pharmaciennes et pharmaciens qui se montrent davantage flexibles (p. ex., qui permettent à un client de récupérer ses médicaments sur ordonnance hors des heures d’ouverture normales) sont perçus comme étant dignes de confiance. « J’ai une excellente relation avec ma pharmacienne. Je n’ai jamais eu de problème. C’est comme une mère pour nous tous. Elle est tellement gentille. Elle ne dit pas seulement "Voici vos médicaments", mais "Comment allez-vous?" Quand quelque chose ne va pas, je peux toujours lui en parler. » |
Plus de la moitié des répondants ont déclaré que leur médecin a joué un rôle central dans leur processus de traitement, non seulement en tant que prescripteur, mais aussi en tant que personne de confiance. Le rôle du médecin dépasse la supervision médicale; son soutien moral et son engagement personnel sont bienvenus. Trente-cinq répondants ont dit que leur médecin était la personne la plus importante dans leur processus de traitement. Certains ont affirmé qu’il était très important « [Traduction]... d’être traité de manière respectueuse et personnalisée » par leur médecin (p. 5). « Nous ne parlons presque jamais de méthadone, sauf quand ma dose n’est plus adéquate. Si j’ai des problèmes dans une facette ou une autre de ma vie, nous en parlons, nous faisons le point. C’est vraiment d’une importance primordiale à mes yeux. » |
Les personnes en TAO voulaient être considérées comme des « personnes normales », plutôt que « peu fiables » ou « faibles », et participer aux décisions liées au traitement. Lorsqu’il était question du soutien psychosocial souhaité, les répondants ont le plus souvent souligné le besoin de pouvoir raconter leur histoire à une personne avec qui ils ressentent une connexion. Hormis le soutien émotionnel, des répondants ont insisté sur l’importance du soutien pratique dans le cadre du TAO (p. ex., lien vers des services complémentaires). |
Source : Selon Vanderplasschen et al., 2015
Que se passe-t-il lorsqu’une relation de confiance n’est PAS établie
Au cours de la même étude, certaines personnes ont affirmé avoir eu honte de demander de l’aide à leur prestataire de soins de santé et de services sociaux, de peur d’un refus. Certains ont avoué que ce sentiment avait été engendré après des années de traitement avec des prestataires de soins de santé et de services sociaux qui ne croyaient plus à leur rétablissement et ne souhaitaient plus investir de temps en eux (Vanderplasschen et al., 2015).
D’autres déploraient l’aspect unidimensionnel de leurs interactions avec des prestataires de soins de santé et de services sociaux, comme illustré dans cette citation :
« Il veulent toujours parler d’utilisation de drogues, d’usage de drogues, de consommation de drogues. Mais pour une fois, laissez-moi parler d’autre chose. J’aurais aimé qu’ils portent attention à ce qui va bien dans ma vie, pas toujours ce qui va mal. »
Le respect dans les relations personnel-client s’est avéré un thème récurrent de l’étude. Vanderplasschen et al. (2015) ont conclu que la stigmatisation sociale liée à l’utilisation de drogues, et en particulier le traitement par agoniste opioïde, a manifestement engendré des interactions irrespectueuses et humiliantes avec les clients, mettant en péril leur sens de l’identité et leur rétablissement, en plus de nuire à la création d’un climat de confiance.
L’empathie dans le counseling en matière d’usage et de mauvais usage de substances
Un style de counseling empreint de soutien et d’empathie est l’un des éléments essentiels à l’établissement d’une alliance thérapeutique efficace (Centre for Substance Abuse Treatment, 1999). L’empathie du thérapeute permet au client de commencer à reconnaître et à s’approprier ses propres émotions, une étape cruciale vers leur gestion et l’apprentissage d’une attitude empathique envers les émotions des autres. Si l’empathie est une composante importante de toute relation thérapeutique, des études démontrent qu’elle serait encore plus essentielle à la création d’une alliance positive dans un contexte de travail avec des personnes qui font l’usage d’opioïdes. Cette réalité s’avérerait notamment parce que les personnes qui font usage ou abusent de substances :
- peuvent avoir une motivation moindre à affronter leurs problèmes liés à l’usage de substances;
- peuvent avoir une plus grande difficulté à interagir avec les autres;
- peuvent avoir besoin d’un soutien accru pour entreprendre de grands changements de vie (comme s’engager à être abstinentes) (Center for Substance Abuse Treatment, 2005).
L’empathie démontrée par un professionnel de la santé et des services sociaux permet de :
« [Traduction]... préserver l’alliance thérapeutique, augmenter la motivation du client, contribuer à son adhésion aux médicaments, montrer l’exemple d’un comportement qui peut aider le client à bâtir des relations plus productives et, enfin, le soutenir alors [qu’il] entreprend une importante transition »
Utilisation d’un vocabulaire empathique
L’emploi d’un vocabulaire empathique par les professionnels de la santé et des services sociaux peut favoriser une alliance thérapeutique. Selon une étude, l’utilisation de certains mots par les prestataires de soins de santé et de services sociaux pour faire preuve d’empathie lors des séances de counseling faisait en sorte que ces prestataires étaient jugés comme étant plus empathiques que d’autres par les clients (Xiao et al., 2015).
Les mots présentés dans le tableau ci-dessous avaient une valeur empathique supérieure selon les participants d’une étude qui évaluait 200 séances de counseling à l’aide d’un outil de reconnaissance vocale automatique (Xiao et al., 2015). Les mots à forte teneur empathique laissaient aussi présager de la qualité de la relation thérapeutique.
| Beaucoup d’empathie | Peu d’empathie |
|---|---|
| on dirait que | par le passé |
| pensez-vous que...? | à l’aide de la carte... |
| vous pensez que vous | douze derniers mois |
| il semblerait que vous | avez-vous |
| vous semblez dire que | certains |
| il semble que c’est | un peu à propos |
| en passant... | les quatre-vingt-dix derniers |
| ce que j’entends | premièrement |
| l’un des | savez-vous quoi |
| vous ressentez donc | les douze derniers |
| bien des | veuillez répondre à |
| vous pensez à | vous devriez |
| vous pensez que | propre et sobre |
| un peu | avez-vous déjà |
| vous a amené ici | pour vous aider |
| j’ai l’impression que vous | oui, euh, alors |
| vous avez un | dans votre vie |
| si vous étiez | vous devez |
| ce serait | éducation ou formation |
Xiao et al., 2015
Questions
Références
Bartlett, R., Brown, L., Shattell, M., Wright, T., et Lewallen, L. (2013). Harm reduction: compassionate care of persons with addictions. Medsurg Nursing: Official Journal of the Academy of Medical-Surgical Nurses, 22(6), 349–358.
Bozarth J. (2013). Unconditional positive regard. Dans M. Cooper, M. O'Hara, P. F. Schmid, & A. C. Bohart (Eds.), The handbook of person-centred psychotherapy and counselling (pp. 180–192). Palgrave Macmillan/Springer Nature. https://doi.org/10.1007/978-1-137-32900-4_12
Brorson, H., Arnevik, E., Hendriksen, K., et Duckert, F. (2013). Drop-out from addiction treatment: A systematic review of risk factors. Clinical Psychology Review, 33(8), 1010–1024.
Center for Substance Abuse Treatment (disponible en anglais seulement). (2005). Strategies for working with clients with co-occurring disorders. In Substance abuse treatment for persons with co-occurring disorders (Treatment Improvement Protocol Series, No. 42) (Chapter 5). U.S. Substance Abuse and Mental Health Services Administration. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK64179/
Diamond, G. S., Liddle, H. A., Wintersteen, M. B., Dennis, M. L., Godley, S. H., et Tims, F. (2006). Early therapeutic alliance as a predictor of treatment outcome for adolescent cannabis users in outpatient treatment. American Journal on Addictions, 15(Suppl. 1), 26–33.
Gibbons, C. J., Nich, C., Steinberg, K., Roffman, R. A., Corvino, J., et Babor, T. F. (2010). Treatment process, alliance and outcome in brief versus extended treatments for marijuana dependence. Addiction, 105, 1799–1808.
Gibson, S. (2005). On judgment and judgmentalism: How counselling can make people better. Journal of Medical Ethics, 31, 575–577.
Hartzler, B., Witkiewitz, K., Villarroel, N., et Donovan, D. (2011). Self-efficacy change as a mediator of associations between therapeutic bond and one-year outcomes in treatments for alcohol dependence. Psychology of Addictive Behaviors, 25(2), 269–278. https://doi.org/10.1037/a0022869
Hatcher, Robert et Barends, Alex. (2006). How a return to theory could help alliance research. Psychotherapy, 43, 292-9.
Joe, G. W., Simpson, D. D., Dansereau, D. F., et Rowan-Szal, G. A. (2001). Relationships between counseling rapport and drug abuse treatment outcomes. Psychiatric Services, 32(9), 1223–1229.
Lebow, J., Kelly, J. F., Knobloch-Fedders, L. M., et Moos, R. H. (2006). Relationship factors in treating substance use disorders. In L. G. Castonguay et L. E. Beulter (éditeurs), Principles of therapeutic change that work (pp. 293–319). Oxford University Press.
Meier, P. S., Barrowclough, C., et Donmall, M. C. (2005). The role of the therapeutic alliance in the treatment of substance misuse: A critical review of the literature. Addiction, 100, 304–316.
Mottram, A. (2009). Therapeutic relationships in day surgery: A grounded theory study. Journal of Clinical Nursing, 18, 2830-7.
Orlinsky, D. E., et Howard, K. I. (Eds.). (1986). Handbook of psychotherapy and behavior change. Wiley Publishing.
Orlinsky DE, Rønnestad MH et Willutzki U. (2004). Fifty years of psychotherapy process-outcome research: Continuity and change. Dans: Lambert MJ, éditeur. Bergin and Garfield's handbook of psychotherapy and behavior change. New York, NY: John Wiley & Sons, Inc. pp. 307-393.
Ormont, LR. (1999). Establishing transient identification in the group setting. Modern Psychoanalysis, 24(2), 143-156.
Petry, N. M., et Bickel, W. (1999). Therapeutic alliance and psychiatric severity as predictors of completion of treatment for opioid dependence. Psychiatric Services, 50(2), 219–227. https://doi.org/10.1176/ps.50.2.219
Raskin, N.j., et Rogers, C. R. (2005). Person-centered therapy. In R.J. Corsini & D. Wedding (éditeurs). Current psychotherapies (p.130-165). Thomson Brooks/Cole Publishing Co.
Rogers, C. (1977). Carl Rogers on person power. Delacorte Press.
Simpson, D., Joe, G., Rowan-Szal, G., et Greener, J. (1997). Drug abuse treatment process components that improve retention. Journal of Substance Abuse Treatment, 14(6), 565–572. https://doi.org/10.1016/S0740-5472(97)00181-5
Vanderplasschen, W., Naert, J., Vander Laenen, F., et De Maeyer, J. (2015). Treatment satisfaction and quality of support in outpatient substitution treatment: Opiate users’ experiences and perspectives. Drugs: Education, Prevention and Policy, 22(3), 272–280. https://doi.org/10.3109/09687637.2014.981508
Wabano Centre for Aboriginal Health. (2014). Creating cultural safety. https://wabano.com/wp-content/uploads/2016/09/Creating-Cultural-Safety.pdf
Xiao, B., Imel, Z. E., Georgiou, P. G., Atkins, D. C., et Narayanan, S. S. (2015). "Rate my therapist": Automated detection of empathy in drug and alcohol counseling via speech and language processing. PLoS ONE, 10(12), e0143055. https://doi.org/10.1371/journal.pone.0143055