Module 4: Relations thérapeutiques basées sur la confiance et la compassion – Indicateur D Privilégier une approche d’antistigmatisation sexospécifique et culturellement pertinente lors de vos échanges avec des personnes qui font l’usage d’opioïdes, et favoriser les comportements non stigmatisants.

Objectifs d’apprentissage

À la fin de ce sujet, l’étudiant devrait être capable de :

• Définir la stigmatisation et avoir une compréhension des différents types de stigmatisation.
• Décrire la notion de stigmatisation en santé, appliquée à la discrimination et aux stéréotypes.
• Nommer des façons de réduire la stigmatisation.
• Concevoir/employer une approche d’antistigmatisation régionalement et culturellement appropriée, montrer l’exemple d’un comportement non stigmatisant et en faire la promotion.
• Décrire en quoi la présence de stigmatisation peut nuire à l’établissement d’une relation thérapeutique empreinte de confiance et de compassion avec les personnes qui font l’usage d’opioïdes ou qui ont un trouble lié à l’utilisation d’opioïdes et avec leurs proches.

Concepts clés

• Ce module contient des exemples liés au système binaire de genres, ce qui n’inclut pas les expériences de stigmatisation liées à la transféminité, à la transmasculinité, aux identités non binaires ou à la diversité des genres.
• La stigmatisation et la discrimination sont des concepts liés, mais distincts.
• Les attitudes stigmatisantes des professionnels de la santé et des services sociaux envers les personnes qui ont un trouble lié à l’utilisation de substances nuisent à la prestation des soins et pourraient entraîner un refus ou une interruption de traitement lors d’une rechut.
• Les troubles liés à l’utilisation de substances font l’objet d’une plus grande stigmatisation que d’autres affections.
• Il vaut mieux adopter une approche intersectionnelle de réduction de la stigmatisation, car elle englobe tous les systèmes à différentes échelles et s’attarde à plusieurs facteurs.

Qu’est-ce que la stigmatisation?

La stigmatisation peut toucher des individus ou des groupes et concerner des différences liées à la santé (p. ex., spécifique à une maladie) ou non (p. ex., pauvreté, race, genre, âge, identité de genre, orientation sexuelle, statut de migrant), qu’elles soient réelles ou perçues.

• Les personnes qui font l’usage ou abusent de substances et leurs familles sont souvent victimes de stigmatisation et de discrimination.
• Les personnes qui ressentent une plus grande stigmatisation sont moins portées à se faire traiter que les personnes se sentant moins stigmatisées, même si la gravité de leur trouble lié à l’utilisation de substances est similaire. De même, si elles se sentent stigmatisées ou honteuses, elles risquent davantage d’abandonner leur traitement.

Des études démontrent que plus le trouble fait l’objet d’une stigmatisation, comme c’est le cas des troubles liés à l’utilisation de substances, plus la personne se stigmatise elle-même.

• La stigmatisation peut aussi exacerber la dépendance. Selon une étude de 2014 publiée dans le Journal of Alcoholism, Clinical and Experimental Research, la dépression et l’anxiété des personnes aux prises avec un trouble lié à l’utilisation de substances étaient exacerbées lorsqu’elles percevaient un rejet ou de la discrimination sociale (Kulesza et al., 2014).

Corrigan et O’Shaughnessy (2007) ont relevé trois types de stigmatisation dans leur article Changing Mental Illness Stigma as It Exists in the Real World :

Qu’est-ce que la stigmatisation en santé?

La stigmatisation en santé se définit comme « [Traduction] une perte de statut ou une discrimination alimentée par des attitudes et des stéréotypes négatifs basés sur des problèmes de santé » (Link et Phelan, 2001).

Les personnes ayant besoin de traitement en lien avec l’usage de substances sont vulnérables et peuvent être la cible de deux types de stigmatisation : stigmatisation réelle et stigmatisation perçue.

La stigmatisation réelle se rapporte au « [Traduction]... rejet et à la discrimination explicites, et pourrait comprendre le refus au logement et aux services médicaux, l’isolement social et les agressions verbales et physiques » (Stringer et Baker, 2018).

La stigmatisation perçue est un « [Traduction]... concept multidimensionnel qui englobe des sentiments de honte ou d’humiliation liés au fait d’être atteint d’un trouble de santé stigmatisé et à l’anticipation, voire la peur d’être victime de stigmatisation sociale » (Stringer et Baker, 2018).

• La stigmatisation sociale est liée à la vie avec une certaine maladie ou un certain problème de santé; elle peut être vécue dans toutes les facettes de la vie. Cependant, Nyblade et al. (2019, p. 1) ont affirmé que « [Traduction] la stigmatisation dans les établissements de santé est particulièrement évidente et affecte négativement les personnes en quête de services de santé au pic de leur vulnérabilité. »

Le vocabulaire a la capacité d’alimenter la stigmatisation, comme l’ont souligné Kelly et al. (2010) dans une étude menée auprès de 314 personnes quant à leurs perceptions des utilisateurs de drogues. Les participants ont répondu à une enquête en 35 points portant sur la comparaison entre deux expressions : abuseur de substances et avoir un trouble lié à l’abus de substances.

• Les résultats indiquent que les participants à l’enquête ont associé l’expression abuseur de substances à une personne qui « [Traduction]... agit délibérément de manière répréhensible, pose une plus grande menace à la société et mérite grandement d’être punie » (p. 814).
• Les auteurs ont conclu que de telles perceptions nettes et négatives du public agissent comme une barrière pour les personnes en quête d’assistance et renforcent la stigmatisation dans les milieux de soins.

Concepts associés à l’usage de substances

Les auteurs d’une étude menée par la Recovery Research Institute se sont penchés sur la perception des participants vis-à-vis deux personnes qui « utilisent activement des drogues et de l’alcool ».

Aucune autre information n’était donnée à propos de ces personnages fictifs.

LES AUTEURS ONT CONSTATÉ QUE LES PARTICIPANTS AVAIENT CES PERCEPTIONS DE LA PERSONNE « ABUSEUSE DE SUBSTANCES » :

• Risque moins de bénéficier d’un traitement
• Risque davantage de bénéficier d’une sanction ou d’un châtiment
• Risque davantage d’être une menace pour la société
• Risque davantage d’être blâmée pour les problèmes liés à sa consommation et moins probable que ces problèmes soit perçus comme découlant d’un dysfonctionnement inné sur lequel elle n’a aucun contrôle
• Davantage en mesure de contrôler sa consommation sans aide

(Recovery Research Institute, n.d.)

Genre et stigmatisation

Les femmes aux prises avec une dépendance ont une expérience de la stigmatisation différente de celle des hommes (Le réseau canadien pour la santé des femmes, 2009). Ce phénomène est en partie dû au fait que les femmes qui utilisent des drogues « [Traduction]... ne se conforment pas aux normes socialement définies de comportement féminin [et font] l’objet de sanctions pour leurs transgressions, y compris la vision selon laquelle les utilisatrices sont malpropres, masculines et sexuellement disponibles » (Stringer et Baker, 2018).

• Des études démontrent que les utilisatrices de drogues sont confrontées à davantage de stigmatisation, notamment parce qu’elles transgressent les attentes liées aux rôles attendus de leur sexe (Lee et Boeri, 2017), soit être de « bonnes » mères, prendre soin des autres, être plus prudentes, etc. Le discours populaire et les politiques publiques entourant les femmes enceintes qui utilisent des drogues se sont avérés particulièrement catégoriques, accusateurs et antipathiques (Greaves et Poole, 2005; Schmidt et al., 2019).
• Une analyse de contenu du British Columbia Centre of Excellence for Women’s Health (2005) et du Centre canadien de lutte contre les toxicomanies (2019) sur le discours des médias et les réponses politiques quant aux utilisatrices de substances a révélé « [Traduction] ... des attitudes très négatives qui reflètent la perception selon laquelle les femmes créent volontairement leur situation difficile, et peu de responsabilité attribuée au système » ni aux contributions structurelles. La stigmatisation était plus prononcée envers les femmes ayant un trouble lié à l’utilisation de substances qu’envers celles aux prises avec un problème lié à la santé mentale ou à la violence; ces deux derniers groupes étaient dépeints comme moins responsables de leur situation, car leur comportement était considéré comme étant hors de leur contrôle et l’on jugeait que le système les abandonnait (Greaves et al., 2004).
• L’Organisation mondiale de la Santé (s.d.) a conclu que « [Traduction]... les stéréotypes de genre concernant la propension aux troubles émotionnels chez la femme et aux problèmes d’alcool chez l’homme semblent renforcer la stigmatisation sociale et restreindre la recherche de soutien aux limites prédéfinies par ces stéréotypes. Ils représentent un obstacle à la détection adéquate et au traitement. »
• Alors qu’ils étudiaient les différences entre les utilisateurs masculins et féminins de méthamphétamine, Lee et Boeri (2017) ont découvert que « [Traduction]... si la violence et l’usage excessif étaient des comportements plus fréquents chez les utilisatrices de méthamphétamine que chez ses utilisateurs, les premières répondaient mieux au traitement que les seconds. Malgré tout, les femmes ont un accès plus limité aux ressources thérapeutiques et font face à plus de difficultés que les hommes durant leur rétablissement » (Boeri et al., 2016; Maher et Hudson, 2007).

Entrecroisement des différents types de stigmatisation et de discrimination

Au-delà de la stigmatisation liée à l’usage de substances, les personnes de toute identité de genre atteintes de troubles liés à l’utilisation de substances font face à de la stigmatisation liée aux entrecroisements avec d’autres enjeux auxquels elles font face, dont :

• la pauvreté;
• le statut de minorité;
• le chômage; et
• la vieillesse (Connera et Rosen, 2008; Lyons et al., 2015).

L’approche intersectionnelle vise à comprendre l’expérience d’une personne au moyen des trois cercles illustrés ci-dessous dans la roue de l’intersectionnalité.

Cercle intérieur

• leurs circonstances uniques, les aspects de leur identité (p. ex., handicap, race, âge, genre, situation en lien avec le logement)

Cercle extérieur

• types de discrimination rencontrée (p. ex., racisme, classisme, capacitisme, âgisme)

Hors de la roue

• grands systèmes de pouvoir et d’oppression (p. ex., colonisation, capitalisme, guerre, système d’immigration, système juridique)

Intersectionnalité et approches d’antistigmatisation

L’intersectionnalité peut servir de cadre contextuel pour l’analyse et la compréhension des nombreuses influences sur les expériences personnelles d’usage d’opioïdes et les possibilités d’obtenir de l’aide. Comme illustré ci-dessous, les systèmes qui façonnent ces expériences ne peuvent être considérées individuellement/séparément, même si c’est souvent le cas.

• En ciblant les secteurs de pouvoir et de privilège pour les mettre en évidence, ce modèle vise la tenue d’interventions pour empêcher la reproduction d’un tel pouvoir – des mesures qui mettent un terme aux formes de stigmatisation vécues (racisme, âgisme et sexisme).
• Plusieurs modèles proposent des approches d’antistigmatisation éclairées sur le plan des genres et des cultures, en plus d’encourager les comportements non stigmatisants.

Morgan (1996) suggère un modèle intersectionnel pour mieux repérer et confronter la stigmatisation liée aux genres, se basant sur la prémisse que cette stigmatisation émane de plusieurs secteurs en même temps. Ce concept a vu le jour durant la « deuxième vague féministe » et souligne l‘entrecroisement des notions de genre, de sexe, de race, de classe et de handicap.

Modèle intersectionnel pour les approches d’antistigmatisation

Les approches qui réussissent le mieux à freiner la stigmatisation comportent plusieurs volets concomitants et impliquent plusieurs niveaux de mobilisation, des prestataires de soins de santé et de services sociaux aux facteurs structurels, comme les politiques, les mesures sociales et les initiatives en matière de justice visant à modifier les pratiques qui stigmatisent les groupes vulnérables de la société.

Le modèle des voies de la stigmatisation menant aux résultats de santé (Stangl et al., 2019) fournit une description visuelle du processus de stigmatisation alors qu’il s’étend à l’ensemble de la collectivité et des domaines de la santé (voir ci-dessous). Il rend visible le fait que la stigmatisation est fluide et bien ancrée dans les sphères personnelles, interpersonnelles, organisationnelles, communautaires et d’ordre public. Il faut déployer les efforts de réduction de la stigmatisation dans chacun de ces domaine.

Modèle des voies de la stigmatisation menant aux résultats de santé

Il est possible de retracer les voies de la stigmatisation jusqu’à :

• Certains facteurs, comme les stéréotypes et la peur.
• Des types de stigmatisation (qui peuvent s’entrecroiser), comme celles liée à l’identité raciale, à l’orientation sexuelle, à l’identité de genre, à l’âge et à la santé, comme la maladie mentale, le VIH, l’usage de substances et la tuberculose
• Des pratiques de stigmatisation, comme les politiques, normes et comportements discriminatoires, les stéréotypes, les représentations et le vocabulaire dégradants, l’exclusion sociale volontaire ou involontaire, ainsi que les agressions et les crimes haineux.
• Des expériences de stigmatisation, comme la stigmatisation réelle (traitement injuste), l’intériorisation de stéréotypes et de croyances négatifs, la stigmatisation anticipée et la stigmatisation secondaire subie par les amis, la famille et les aidants

Tous ces éléments alimentent les résultats pour les populations touchées, tels que :

• un accès limité aux ressources de protection et aux services de santé, et qualité réduite de ceux-ci;
• un stress chronique et développement de mécanismes d’adaptation inadaptés;
• une moins bonne santé physique et mentale.

Les principaux domaines d’intervention se situent aux échelles individuelle, interpersonnelle, institutionnelle et populationnelle.

Source : Agence de la santé publique du Canada (2019). Lutte contre la stigmatisation : vers un système de santé plus inclusif. Rapport de l’administratrice en chef de la santé publique sur l’état de la santé publique au Canada, 2019. https://www.canada.ca/fr/sante-publique/organisation/publications/rapports-etat-sante-publique-canada-administrateur-chef-sante-publique/lutte-contre-stigmatisation-vers-systeme-sante-plus-inclusif.html.

Questions

Parmi les énoncés suivants à propos de la stigmatisation, lesquels sont vrais?

a. La stigmatisation comprend l’étiquetage, mais pas les stéréotypes.

b. La stigmatisation est la même chose que la discrimination.

c. La stigmatisation concerne uniquement l’usage de substances.

d. La stigmatisation touche uniquement l’individu et non les membres de sa famille.

e. La stigmatisation n’est plus un facteur lorsqu’une personne est rétablie ou ne consomme plus.

f. Aucune de ces réponses.

Correct! La stigmatisation se rapporte tant à l’étiquetage qu’aux stéréotypes, mais diffère de la discrimination, même s’ils se situent tous deux sur le même spectre. La stigmatisation peut être associée à des personnes, des familles, des cultures, des groupes ou des communautés pour tout type d’enjeux liés ou non à la santé.

Incorrect. La bonne réponse est f. La stigmatisation se rapporte tant à l’étiquetage qu’aux stéréotypes, mais diffère de la discrimination, même s’ils se situent tous deux sur le même spectre. La stigmatisation peut être associée à des personnes, des familles, des cultures, des groupes ou des communautés pour tout type d’enjeux liés ou non à la santé.

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Lequel de ces éléments est lié au concept de stigmatisation en santé?

a. Stigmatisation réelle

b. Stigmatisation perçue

c. a) et b)

d. La stigmatisation ne s’applique qu’à l’usage de substances, pas à d’autres troubles de santé

Correct! La stigmatisation peut être réelle ou perçue, et associée à tout problème de santé ou diagnostic socialement considéré comme honteux, malpropre ou moralement inacceptable.

Incorrect. La bonne réponse est c. La stigmatisation peut être réelle ou perçue, et associée à tout problème de santé ou diagnostic socialement considéré comme honteux, malpropre ou moralement inacceptable.

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En quoi consiste l’emploi d’un modèle intersectionnel de lutte contre la stigmatisation?

a. Cibler les secteurs de la société où la stigmatisation se produit le plus souvent

b. Fournir un cadre aux institutions afin qu’elles intègrent des approches d’antistigmatisation à leur formation

c. S’attaquer simultanément à plusieurs secteurs de pouvoir générateurs de stigmatisation

Correct! L’emploi d’un modèle intersectionnel de lutte contre la stigmatisation consiste à repérer plusieurs secteurs de pouvoir et de privilège et à s’y attaquer simultanément au moyen d’interventions qui s’échelonnent de la personne à la société.

Incorrect. La bonne réponse est c. L’emploi d’un modèle intersectionnel de lutte contre la stigmatisation consiste à repérer plusieurs secteurs de pouvoir et de privilège et à s’y attaquer simultanément au moyen d’interventions qui s’échelonnent de la personne à la société.

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Quand les approches d’antistigmatisation sont-elles le plus efficace?

a. Lorsqu’elles se produisent à l’échelle individuelle (micro)

b. Lorsqu’elles se produisent à l’échelle du prestataire de soins de santé et de services sociaux (méso)

c. Lorsqu’elles se produisent à l’échelle politique (méso)

d. Lorsqu’elles se produisent à l’échelle sociétale (macro)

e. Toutes ces réponses

Correct! Pour s’attaquer de manière efficace et durable à l’impact négatif de la stigmatisation, il faut s’impliquer à tous les niveaux, de la personne à la société.

Incorrect. La bonne réponse est e. Pour s’attaquer de manière efficace et durable à l’impact négatif de la stigmatisation, il faut s’impliquer à tous les niveaux, de la personne à la société.

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Références