Objectifs d’apprentissage
À la fin de ce sujet, l’étudiant devrait être capable de :
- Décrire le rôle de la motivation dans le changement de comportement.
- Nommer les stratégies de changement et de motivation soutenues par des données probantes.
- Reconnaître les étapes du changement de comportement.
- Expliquer la théorie de l’autorégulation.
- Résumer les interventions de compte rendu, y compris le modèle SBIRT (dépistage, intervention ponctuelle et orientation vers le traitement).
- Expliquer comment les prestataires de soins de santé et de services sociaux peuvent intégrer les théories de la motivation et du changement dans leur pratique.
Concepts clés
- Le concept de motivation au changement de comportement a évolué, et la responsabilité de la réussite thérapeutique est passée de la personne seule à un partenariat entre elle et ses prestataires de soins de santé et de services sociaux.
- La motivation a été décrite comme une condition préalable au traitement, et la relation thérapeutique est un élément crucial de sa réussite.
- Bien que le changement de comportement incombe au client, les prestataires de soins de santé et de services sociaux peuvent augmenter sa motivation à vouloir changer pour le mieux.
- Les étapes du changement du modèle transthéorique créé par Prochaska et DiClemente en 1983 fournissent une illustration du processus de changement, qui comprend notamment l’étape d’ambivalence.
Perspective historique de la motivation
La motivation au changement chez les personnes traitées pour un trouble lié à l’utilisation de substances est une des préoccupations centrales des prestataires de services.
Selon le Centre for Subsance Abuse Treatment (1999), bien que la motivation soit considérée comme une condition préalable au traitement, la manière dont ce phénomène est compris a grandement changé.
- Historiquement, la motivation était vue comme un trait personnel fix une disposition du client sur laquelle les prestataires n’avaient que peu d’emprise.
- Le manque de motivation servait souvent d’explication quant à l’incapacité d’une personne à entreprendre, à poursuivre ou à achever un programme un traitement.
- La motivation au traitement était perçue comme la volonté de la personne à adopter l’approche de rétablissement propre au prestataire de soins de santé et de services sociaux consulté, donc comme un choix. Ainsi, un manque de motivation au changement était considéré comme la faute du client.
- Un client qui semblait ouvert aux avis cliniques ou acceptait l’étiquette de « trouble lié à l’utilisation de substances » était considéré comme motivé, alors que celui qui résistait au diagnostic ou refusait d’adhérer à un plan de traitement prescrit était qualifié de démotivé.
- La motivation était vue comme la responsabilité exclusive du client, plutôt que celle du prestataire de soins de santé et de services sociaux.
La compréhension de la motivation évolue
Le concept de motivation a évolué, mais aussi la perception selon laquelle la responsabilité de la réussite du traitement incombe uniquement à la personne.
Nous savons désormais que :
- L’environnement des personnes qui font l’usage de substances et leur relation avec leurs prestataires de soins de santé et de services sociaux peuvent influencer leur prise de décisions et leurs comportements.
- Les théories actuelles de motivation au changement en lien avec l’usage de substances comprennent ces éléments :
- La motivation est essentielle au changement.
- La motivation est un concept multidimensionnel.
- La motivation est dynamique et changeante.
- La motivation est influencée par les interactions sociales.
- La motivation est modifiable.
- La motivation est influencée par le style du prestataire de soins de santé et de services sociaux.
Le prestataire a pour tâche de susciter et d’accroître la motivation.
(Center for Substance Abuse Treatment, 1999, Chapter 1, p. 2)
La motivation au changement est maintenant vue comme volontaire et orientée vers le meilleur intérêt de la personne, selon ses propres critères.
- La motivation influe sur la propension d’une personne faisant l’usage de substances à chercher l’aide, les ressources et le soutien nécessaires à sa réussite.
- La motivation s’accroît lorsque les prestataires de soins de santé et de services sociaux collaborent avec la personne pour déterminer la meilleure stratégie en vue d’un changement positif.
Caractéristiques de la motivation
Le Center for Substance Abuse Treatment (1999) a défini les caractéristiques suivantes de la motivation :
Multidimensionnelle et intersectionnelle
la motivation se rapporte tant aux envies et aux désirs d’une personne qu’à des facteurs sociaux, culturels, spirituels et financiers. Ensemble, ces variables influencent la perception de la personne quant aux risques et aux avantages associés à ses comportements.
Dynamique et changeante
La motivation est un phénomène fluide qui varie selon la situation et l’état cognitif. Elle fait l’objet de doutes et peut varier en intensité.
Influencée par les interactions sociales
Même si la motivation est un processus interne et personnel, elle est influencée par les expériences de la personne avec les autres (Miller, 1995). La motivation au changement d’une personne peut donc être influencée par des variables sociales positives ou négatives, dont les relations avec la famille, les amis et les pairs, mais aussi par l’expérience de traumatismes ou de violence. L’accès aux soins, l’emploi, la perception populaire du mauvais usage de substances, la stigmatisation, la discrimination et le traumatisme historique peuvent aussi considérablement jouer sur la motivation d’une personne.
Modifiable
La motivation est « [Traduction]... accessible et peut être modifiée ou accrue à bien des étapes du processus de changement, ce qui permet de l’aborder avec espoir et optimiste. » (Center for Substance Abuse Treatment, 1999, p. 3). Ainsi, une personne peut participer activement au processus de changement même en continuant de faire l’usage de substances.
Impact du prestataire de soins de santé et de services sociaux sur la motivation
Le Center for Substance Abuse and Treatment (1999) insiste sur l’importance du rôle de la relation thérapeutique dans le traitement et souligne les résultats de recherche qui suivent :
Le taux d’abandon des clients pour un mode de traitement donné a été lié au conseiller qui fournissait le traitement plutôt qu’à l’approche adoptée.
Le style de conseiller influence la réponse du client à une intervention et a un plus grand effet sur les résultats que les caractéristiques propres au client.
Pour favoriser l’obtention de résultats positifs, une alliance respectueuse et positive avec le client et de bonnes aptitudes interpersonnelles sont plus importantes que la formation professionnelle ou l’expérience.
- La chaleur humaine, la convivialité, l’authenticité, le respect, l’affirmation et l’empathie font partie des attributs thérapeutiques les plus utiles au conseiller.
- Les principes thérapeutiques d’empathie, d’honnêteté et d’acceptation du modèle de counseling de Carl Roger ont gagné en importance dans le domaine de la dépendance (White et Miller, 2007).
- Cette approche fait contraste à un style de counseling auparavant antagoniste et autoritaire (White et Miller, 2007).
Selon un certain nombre d’études, les conseillers ou thérapeutes démontrant une « forte empathie » ont un meilleur taux de réussite avec les clients dépendants que ceux qui ont « peu d’empathie » et recourent à une approche antagoniste (Moyers et Miller, 2013).
Ce « peu d’empathie » parmi les conseillers a été associé à « [Traduction]... un taux de rechute élevé, de faibles alliances thérapeutiques et peu de changement chez les clients » (Moyer et Miller, 2013, p. 878).
Rôle du prestataire de soins de santé et de services sociaux en matière de motivation
Bien que de nombreuses personnes modifient elles-mêmes leur comportement en matière d’utilisation de substances sans intervention thérapeutique, les prestataires de soins de santé et de services sociaux peuvent augmenter leur motivation au changement positif tout au long du processus de traitement.
Aider et encourager les personnes à reconnaître un comportement problématique compte parmi les aspects clés d’une relation thérapeutique. Une personne peut ressentir de la tension et du malaise lorsque ses comportements ne reflètent pas ses valeurs et croyances. Cette situation peut entraîner des changements de comportement, mais plus souvent des changements de croyances, comme la rationalisation des comportements ou le déni de leurs conséquences.
DÉFINITION
- Dissonance cognitive
- La dissonance cognitive survient lorsque les comportements et les valeurs d’une personne ne concordent pas ou sont incompatibles (Cooper, 2019).
Il peut être utile de s’attarder à la dissonance cognitive lorsque l’on conseille une personne qui fait l’usage de substances.
Les prestataires de services peuvent adopter une approche distale ou globale pour accroître la motivation lorsque des facteurs historiques, sociaux ou culturels nuisant à la capacité d’une personne à changer sont détectés ou nommés.
- Une telle approche nécessite de reconnaître l’impact de la culture, de la race, du genre, de la colonisation et des traumatismes passés et actuels sur la motivation au changement d’une personne, d’être sensible à cet impact et de le respecter.
Théorie d’autorégulation et du sentiment d’autoefficacité
DÉFINITION
- Autorégulation
- L’autorégulation est la capacité d’une personne à modifier une réaction ou à faire face à une pensée, un sentiment ou une impulsion (Chavarria et al., 2012, p. 1).
- L’autorégulation joue un rôle important dans la capacité d’une personne à s’abstenir de faire l’usage de substances.
- Dans un contexte de dépendance, l’autorégulation est liée à la notion du sentiment d’autoefficacité en matière d’abstinence.
DÉFINITION
- Sentiment d’autoefficacité
- Selon la théorie sociocognitive de Bandura, le sentiment d’autoefficacité est la croyance d’une personne en sa capacité d’atteindre un résultat souhaité (Bandura et al., 1999).
- Le sentiment d’autefficacité influe sur la quantité d’énergie qu’une personne déploiera afin de modifier un comportement indésirable, comme l’usage d’opioïdes. Cette caractéristique apparaît comme un important indicateur des résultats d’un traitement lié à l’usage d’opioïdes (Chavarria et al., p. 2).
- Le sentiment d’autoefficacité en matière d’abstinence est la croyance d’une personne en sa capacité à s’abstenir d’une action indésirable, dont l’usage de substances, en particulier dans les situations où elle effectue cette action (Chavarria et al., 2012, p. 2).
Sources de connaissance de ses propres capacités
Dans sa théorie du sentiment d’autoefficacité, Bandura (1999) relève quatre sources de connaissance de ses propres capacités :
Expérience active de maîtrise
Bandura appelle « expériences de maîtrise » des occasions où une personne connaît un succès. Les petites réussites augmentent le sentiment de maîtrise sur les habitudes ou les choix dont la personne souhaite s’abstenir.
Expérience vicariante
Bandura suggère que le fait d’observer la réussite d’autres personnes, comme des pairs, augmente la croyance en sa propre capacité de réussir. Ainsi, en étant en présence de pairs qui ont terminé leur traitement ou réussi à s’abstenir de consommer, la personne est encouragée à croire en ses chances de succès.
Persuasion verbale
L’encouragement verbal de personnes influentes, comme un aîné, un mentor, un pair ou un conseiller, peut également augmenter le sentiment d’autoefficacité. Le fait de dire à quelqu’un qu’il a la capacité, la détermination ou les compétences pour atteindre un objectif, disons la sobriété, peut renforcer sa croyance en sa capacité de réussir.
États physiques et émotionnels
Les émotions positives, même en situation de stress et d’anxiété, peuvent renforcer la croyance d’une personne en sa capacité d’accomplir un objectif. Le prestataire de soins de santé et de services sociaux peut donc améliorer le sentiment d’autoefficacité en encourageant le recours à des stratégies d’adaptation positives au stress, à la dépression et à l’anxiété.
(Bandura et al. 1999)
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Sentiment d’autoefficacité et traitement lié à l’usage de substances
En parcourant une étude sur le sentiment d’autoefficacité en matière d’abstinence, Kadden et Litt (2011) ont conclu que c’était un indicateur important des résultats de traitement (p. 3). Voici leurs conclusions :
- Les personnes qui ont confiance en leur capacité à s’abstenir de faire l’usage de substances et qui s’adaptent efficacement sont plus susceptibles de déployer les efforts nécessaires pour résister aux situations à fort risque d’usage de substances (p. 2).
- Lorsque la capacité à s’abstenir de faire l’usage de substances s’effrite, les personnes qui connaissent très bien leurs propres capacités sont à même de qualifier la situation de recul temporaire et de retrouver leur maîtrise de soi, alors que celles qui les connaissent peu sont plus susceptibles de poursuivre leur consommation (p. 2).
Étapes du processus de changement
Les étapes du processus de changement du modèle transthéorique créé par Prochaska et DiClemente (1983) fournissent une illustration communément acceptée du processus de changement en lien avec l’usage de substances. Vous trouverez ci-dessous une description des six étapes illustrées par ce modèle.
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(Pacheco, 2012)
Pour la plupart des personnes qui font l’usage de substances, la progression d’une étape à l’autre est par nature circulaire ou spirale, et non linéaire. Dans ce modèle, la rechute est un événement normal, car de nombreux clients repassent plusieurs fois par différentes étapes avant de parvenir à un changement stable.
- Le va-et-vient et le passage répété d’une étape à l’autre représentent un processus d’apprentissage en succession : la personne reprend continuellement les tâches de diverses étapes afin d’atteindre un niveau d’achèvement qui soutient son orientation vers un changement durable du comportement visé.
- La motivation est considérée comme un élément important tout au long du processus de changement. Les étapes du changement définissent les besoins motivationnels en segmentant le processus en tâches précises à accomplir et en objectifs à atteindre, si l’on veut avancer vers un changement durable.
Dépistage, intervention ponctuelle et orientation vers le traitement (SBIRT)
L’acronyme SBIRT signifie screening (dépistage), brief intervention (intervention ponctuelle) et referral to treatment (orientation vers le traitement); cette approche est grandement employée dans divers milieux de traitement non liés à un mauvais usage de substances, comme les écoles, les services sociaux, les établissements de soins primaires et les salles d’urgence.
- Cette approche de santé publique prévoit le déploiement d’une intervention rapide auprès des personnes qui souffrent ou risquent de souffrir d’un trouble lié à l’utilisation de substances. L’approche SBIRT applique les principes des techniques d’entrevue motivationnelle afin de favoriser un changement de comportement.
Voici une description des composantes de cette approche (Academic ED SBIRT Research Collaborative, 2007) :
- Dépistage rapide, chez les clients, de comportements problématiques en lien avec un trouble lié à l’utilisation de substances, une consommation dangereuse d’alcool ou de drogues, ou encore d’un risque de dépendance. Il faut de 5 à 10 minutes pour déployer les outils de dépistage validés.
- Intervention ponctuelle auprès des clients qui présentent des comportements problématiques. L’intervention est axée sur une meilleure prise de conscience et connaissance de l’usage de substances et sur le renforcement de la motivation au changement de comportement. Elle est généralement assurée en personne en une à cinq séances de cinq minutes à une heure, et peut s’appuyer sur l’approche FRAMES (pour feedback [rétroaction], responsibility [responsabilité], advice [conseils], menu of strategies [menu d’options], empathy [empathie] et self-efficacy [autoefficacité]) :
- Rétroaction – fournir une rétroaction constructive du degré d’usage de substances du client selon l’évaluation effectuée
- Responsabilité – permettre au client de prendre charge personnellement de l’orientation et des plans
- Conseils – informer et conseiller respectueusement le client à propos de l’usage de substances
- Menu d’options – collaborer avec le client à l’établissement de stratégies permettant de réduire ou de cesser l’usage de substances
- Empathie – communiquer avec respect et empathie
- Autoefficacité – favoriser le sentiment d’autoefficacité du client
- Orientation vers le traitement des personnes qui, selon l’évaluation, nécessitent un traitement approfondi et des soins spécialisés. Il est essentiel de bien coordonner et intégrer les éléments de l’approche SBIRT pour établir un lien entre l’intervention ponctuelle et les services spécialisés de traitement.
Pour appliquer l’approche SBIRT, les prestataires de services doivent absolument avoir été formés à ses éléments fondamentaux de dépistage, d’intervention ponctuelle et d’orientation.
Outils de dépistage et ressources liées à l’approche SBIRT
Il existe un certain nombre de manuels et d’outils de dépistage associés à l’approche SBIRT.
Techniques d’entrevue motivationnelle
D’abord utilisées dans le domaine de l’utilisation de substances, les techniques d’entrevue motivationnelle ont été adaptées à divers contextes. L’entrevue motivationnelle est une intervention ponctuelle selon le modèle SBIRT. Elle s’appuie sur quatre principes :
- faire preuve d’empathie et éviter d’argumenter;
- créer une divergence (amener la personne à prendre conscience de l’écart entre son comportement actuel et le résultat souhaité);
- accepter la résistance (reconnaître qu’une résistance au changement survient lorsque le client n’est pas prêt); et
- soutenir le développement du sentiment d’autoefficacité.
L’objectif de l’entrevue motivationnelle n’est pas d’orienter le comportement, d’enseigner une compétence ni de fournir un élément d’information prédéfini, mais plutôt d’évaluer et de renforcer la motivation d’une personne. De plus en plus d’études se penchent sur l’efficacité des techniques d’entrevue motivationnelle. La plupart des preuves soutenant les techniques d’entrevue motivationnelle proviennent toutefois du domaine de la consommation d’alcool; très peu d’études s’attardent directement à ces techniques en contexte d’usage d’opioïdes (DiClemente et al., 2017).
Aperçu des interventions ponctuelles
Pour plus de détails, veuillez consulter les outils pour les cliniciens.
Population
Elles ont été employées dans diverses communautés auprès de personnes présentant un usage de substances problématique.
Lacune corrigée
Elles corrigent le problème de prévention secondaire des troubles liés à l’utilisation de substances (détection et intervention précoces).Principales stratégies d’intégration/de transition
Elles comprennent le dépistage et assurent le lien d’un niveau de traitement à l’autre (c.-à-d., intervention ponctuelle, traitement ponctuel et orientation vers un traitement spécialisé).
Services, secteurs, niveaux de soins sollicités
Elles sont effectuées dans plusieurs milieux non spécialisés (p. ex., santé publique, soins primaires, services d’urgence et de traumatologie, cliniques de santé communautaire, écoles).
Exigences en matière de ressources, faisabilité
Elles requièrent du personnel formé (p. ex., éducateurs-pairs en santé, professionnels en dépendance, conseillers en santé comportementale).
Niveau de préparation à l’implantation
Plusieurs documents et programmes permettent de soutenir les éléments de formation, d’implantation et d’assurance-qualité liés aux interventions.
Preuves d’efficacité
Des études démontrent une réduction de la consommation risquée d’alcool chez les adultes; de plus en plus de preuves démontrent aussi une réduction de l’usage risqué de drogues chez les adultes. Chez les jeunes, cette efficacité commence à être évaluée. Un biais de sélection (des personnes qui acceptent de subir un dépistage) limite ces études.
(Academic ED SBIRT Research Collaborative, 2007)
Questions
Références
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