Objectifs d’apprentissage

À la fin de ce sujet, l’étudiant devrait être capable de :

  • Expliquer les différentes étapes du modèle du changement de comportement.
  • Associer l’étape du processus aux besoins thérapeutiques de la personne.
  • Reconnaître l’importance du vocabulaire utilisé lors de l’accompagnement d’une personne à une telle étape.

Concepts clés

  • Toutes les étapes du processus de changement sont importantes et ne sont pas linéaires.
  • Pour être efficaces, les prestataires de soins de santé et de services sociaux doivent reconnaître et traiter les points de vue et les sentiments du client vis-à-vis chacune des étapes.
  • L’utilisation de questions axées sur le discours-changement peut être utile pour faciliter le passage du client à l’étape suivante.

Étapes du changement

Les étapes du changement du modèle transthéorique créé par Prochaska et DiClemente (1983) fournissent une illustration communément acceptée du processus de changement en lien avec l’usage de substances. Vous trouverez ci-dessous une description des six étapes illustrées par ce modèle.

Flow diagram showing that enactive mastery, vicarious experience, verbal persuasion, and psychological arousal lead to development of self-efficacy which then influences behaviour and performance.

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(Pacheco, 2012)

Pour la plupart des personnes qui font l’usage de substances, la progression d’une étape à l’autre est circulaire et non linéaire. Dans ce modèle, la rechute est un événement normal, car de nombreux clients repassent plusieurs fois les étapes avant de parvenir à un changement stable.

  • Le va-et-vient et le passage répété d’une étape à l’autre représentent un processus d’apprentissage en succession : la personne reprend continuellement les tâches de diverses étapes afin d’atteindre un niveau d’achèvement qui soutient son orientation vers un changement durable du comportement visé.
  • La motivation est considérée comme un élément important tout au long du processus de changement. Les étapes du changement définissent les besoins motivationnels en segmentant le processus en tâches précises à accomplir et en objectifs à atteindre, si l’on veut avancer vers un changement durable.

Le modèle de Prochaska et DiClemente peut s’appliquer au traitement des personnes qui font l’usage de substances. La courte vidéo qui suit explique les étapes du modèle de changement en contexte d’usage de substances (en anglais) :

Voici une description de chaque étape, accompagnée d’un exemple et de la liste des besoins thérapeutiques qui en découlent.

Tableau 1. Application des étapes du modèle de changement au traitement des troubles liés à l’utilisation de substances
Étape Exemple Besoins de traitement
Précontemplation. La personne n’envisage pas de changement, est consciente de seulement quelques conséquences négatives et il est peu probable qu’elle agisse bientôt. Une personne est considérée comme fonctionnelle malgré son usage ou son mauvais usage de substances. Ce client a besoin d’information qui associe les défis et les problèmes potentiels à l’usage ou au mauvais usage de substances. Une intervention ponctuelle peut être effectuée, soit d’informer le client sur les effets d’un usage continu. Par exemple, s’il souffre également de dépression, il peut être utile d’expliquer que l’usage d’opioïdes peut causer ou accentuer la dépression.
Contemplation. La personne est consciente de quelques avantages et inconvénients de l’usage ou du mauvais usage de substances, mais est ambivalente à l’idée de changer. Cette personne n’a pas encore décidé de s’engager à changer. Une personne reçoit une citation pour conduite sous l’influence d’opioïdes et promet de ne pas répéter ce comportement. Elle est consciente des conséquences, mais ne s’engage pas à arrêter de consommer; elle ne s’engage qu’à ne pas conduire après avoir consommé. Ce client devrait être encouragé à explorer son sentiment d’ambivalence et le conflit entre son usage ou mauvais usage de substances et ses valeurs personnelles. L’intervention ponctuelle pourrait viser à sensibiliser le client aux conséquences d’un usage ou d’un mauvais usage continu, ainsi qu’aux bienfaits d’une diminution, que ce soit par la réduction des méfaits ou l’arrêt de l’usage.
Préparation. Cette étape commence dès que la personne décide de changer et commence à planifier les étapes vers son rétablissement. Une personne décide d’arrêter l’usage ou le mauvais usage de substances et prévoit entreprendre du counseling ou un programme de traitement officiel. Ce client devrait être encouragé à renforcer son engagement. Une intervention ponctuelle pourrait consister à donner une liste d’options de traitement au client (p. ex., traitement en établissement, traitement de jour ou à l’externe, réunions du programme des 12 étapes), puis de l’aider à planifier la recherche d’un traitement qui convient à sa situation et à ses circonstances uniques.
Action. La personne expérimente de nouveaux comportements, mais pas encore de manière stable. Cette étape comprend les premières démarches en vue d’un changement. Une personne va en counseling et participe à des réunions, mais pense souvent à consommer de nouveau ou pourrait parfois tomber en rechute. Ce client a besoin d’aide pour appliquer son plan d’action et pourrait devoir travailler sur ses capacités à maintenir le changement. Le prestataire devrait reconnaître que les sentiments et les expériences du client font partie intégrante de son rétablissement. Des interventions ponctuelles pourraient être effectuées tout au long de cette étape afin de prévenir une rechute.
Maintien. La personne instaure de nouveaux comportements sur une base durable. Une personne va souvent en counseling, participe activement à un programme de traitement, prend peut-être de la méthadone et a trouvé un nouveau réseau de soutien. Ce client a besoin d’aide pour prévenir une rechute. Une intervention ponctuelle permettrait de rassurer le client et d’évaluer ses actions actuelles, ainsi que de redéfinir son plan de maintien à long terme.
Rechute. La personne revient à son comportement d’usage ou de mauvais usage. Une personne reprend l’usage ou le mauvais usage, ce qui se produit habituellement lorsque le stress se manifeste ou qu’un événement négatif survient, comme une perte d’emploi, une rupture amoureuse, une maladie ou tout autre événement stressant de la vie. Pour progresser, le client a besoin d’aide pour définir ce qui rendait les comportements modifiés et les techniques employées inadéquats, ainsi que pour apprendre à consolider les techniques apprises ou pour en apprendre de nouvelles. Le prestataire doit intervenir avec empathie et bienveillance, sans juger le client. La rechute peut être ponctuelle (chute) ou se produire plusieurs fois (rechute).

Adapté de Prochaska et DiClemente, 1984

L’entrevue motivationnelle pour soutenir le changement

L’entrevue motivationnelle est une approche empirique de counseling dans le cadre de laquelle un prestataire de soins de santé et de services sociaux adopte un style collaboratif, non antagoniste et dénué de jugement pour dissiper l’hésitation du client à changer de comportement (Miller et Rollnick, 2012.)

  • Le client pourrait formuler des déclarations en faveur du changement (« Il serait peut-être le temps de changer »), ainsi que des déclarations s’y opposant (« Je ne pense pas que c’est le moment de changer ») (Osilla et al., 2015).
  • À l’aide de questions ouvertes, de réflexions, d’affirmations et de résumés, le prestataire de services peut encourager le « discours-changement » et explorer le « discours-maintien/statu quo » (Miller et Rollnick, 2012).
  • Lorsqu’un client émet un discours-changement quant au comportement cible, cela indique souvent sa disposition au changement. Un client qui émet un discours-maintien a souvent une plus grande ambivalence quant au changement.
  • Le discours-changement est considéré comme un ingrédient actif d’interventions par entrevue motivationnelle réussies (Baer et al., 2008; Barnett et al., 2014).
  • Puisque la réticence au changement est normale, il peut être utile de poser des questions axées sur le discours-changement pour aider le client à parcourir les avantages et les inconvénients du changement, ainsi que pour s’attaquer à l’ambivalence, qui peut durer plusieurs années.
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Exemples questions axées sur le discours-changement (Zimmerman et al., 2000)

  • « Pourquoi voulez-vous changer maintenant? »
  • « Pourquoi ne vouliez-vous pas le faire avant? »
  • « Qu’est-ce qui vous empêcherait maintenant de changer? »
  • « Quels obstacles vous empêcheraient de changer en ce moment? »
  • « Qu’est-ce qui pourrait vous aider de ce côté? »
  • « Qu’est-ce qui vous a aidé par le passé (personnes, programmes et comportements)? »
  • « Qu’est-ce qui vous aiderait maintenant? »
  • « Que devriez-vous apprendre à propos du changement, selon vous? »

Questions

Lequel de ces énoncés sur l’étape de la contemplation (ambivalence) est vrai?

Combien de temps peut durer l’étape de la contemplation (ambivalence)? (Choisissez toutes les réponses qui s’appliquent.)

Pourquoi est-il important d’employer le discours-changement? (Choisissez toutes les réponses qui s’appliquent.)

Références

Baer, J. S., Beadnell, B., Garrett, S. B., Hartzler, B., Wells, E. A., et Peterson, P. L. (2008). Adolescent change language within a brief motivational intervention and substance use outcomes. Psychology of Addictive Behaviors, 22(4), 570–575.

Barnett, E., Moyers, T. B., Sussman, S., Smith, C., Rohrbach, L. A., Sun, P., et Spruijt-Metz, D. (2014). From counselor skill to decreased marijuana use: Does change talk matter? Journal of Substance Abuse Treatment, 46(4), 498–505.

DiClemente, C., Schlundt, D., et Gemmell, L. (2010). Readiness and stages of change in addiction. In Brief interventions and brief therapies for substance abuse (Treatment Improvement Protocol Series, No. 34). U.S. Substance Abuse and Mental Health Services Administration.

Lindgren, B., Eklund, M., Melin, Y., et Hällgren Graneheim, U. (2015). From resistance to existence—Experiences of medication-assisted treatment as disclosed by people with opioid dependence. Issues in Mental Health Nursing, 36(12), 963–970. https://doi.org/10.3109/01612840.2015.1074769

Miller, W., et Rollnick, S. (2012). Motivational Interviewing: Helping people change (3e édition). Guilford Press.

Osilla, K. C., Ortiz, J. A., Miles, J. N., Pedersen, E. R., Houck, J. M., et D'Amico, E. J. (2015). How group factors affect adolescent change talk and substance use outcomes: Implications for motivational interviewing training. Journal of Counseling Psychology, 62(1), 79–86. https://doi.org/10.1037/cou0000049

Pacheco, I. (2012). The stages of change. Tiré de : http://socialworktech.com/2012/01/09/stages-of-change-prochaska-diclemente/?v=f24485ae434a

Rosenblum, A., Magura, S., et Herman, J. (1991). Ambivalence toward methadone treatment among intravenous drug users. Journal of Psychoactive Drugs, 23(1), 21–27. https://doi.org/10.1080/02791072.1991.10472571

Zimmerman, G. L., Olsen, C. G., et Bosworth, M. F. (2000). A stages of change approach to helping patients change behavior. American Family Physician, 1(61), 1409–1416.