Module 5: Les traumatismes, la violence et la sécurité culturelle – Indicateur C Reconnaître les inégalités en matière de santé résultant des traumatismes et de la violence, de la marginalisation ou de la stigmatisation que certaines personnes peuvent avoir vécues, ainsi que la manière dont les systèmes (y compris les systèmes de santé) peuvent renforcer ou reproduire ces inégalités.

Objectifs d’apprentissage

À la fin de ce sujet, l’étudiant devrait être en mesure de :

• Faire la distinction entre les inégalités en matière de santé et les iniquités en matière de santé.
• Définir les formes d’inégalités en matière de santé découlant des traumatismes et de la violence.
• Définir les formes d’inégalités en matière de santé découlant du racisme.
• Définir les formes d’inégalités en matière de santé découlant de la marginalisation.
• Définir les formes d’inégalités en matière de santé découlant de la stigmatisation.
• Comprendre la nature envahissante de ces inégalités dans notre société.

Concepts clés

• Bien que distincts, l’inégalité en santé et l’iniquité en santé sont des concepts interreliés et entremêlés.
• Les traumatismes et la violence créent des iniquités de santé disproportionnées, notamment envers les enfants, les femmes, les Noirs, les Autochtones et les autres personnes de couleur.
• Les traumatismes et la violence sont incrustés dans de vastes structures, comme le système de santé, et peuvent reproduire des conditions oppressives et des expériences de victimisation et d’oppression.
• La stigmatisation est un obstacle qui peut empêcher une personne de demander de l’aide, influencer la qualité des soins reçus et aggraver la marginalisation de certains groupes.
• Il est prouvé que les soins de santé axés sur l’équité améliorent les résultats de santé dans un contexte de soins primaires.

Différence entre l’inégalité en santé et l’iniquité en santé

Les iniquités en santé sont enracinées dans les injustices sociales et les différences systémiques en santé qui émanent de conditions sociales et économiques défavorables à certains groupes, qui engendrent des différences évitables dans la santé.

REMARQUE : Les iniquités en santé ne sont pas le résultat du hasard, ni aléatoires. Les iniquités en santé sont souvent établies socialement par de circonstances hors du contrôle de l’individu.

Les efforts d’équité en santé concentrent l’attention sur les politiques qui influencent les résultats pour la santé et la distribution des ressources ainsi que d’autres processus à l’origine d’un type particulier d’inégalité en santé, c’est-à-dire une inégalité systématique en santé (ou de ses déterminants sociaux) entre des groupes sociaux plus ou moins favorisés.

Les notions d’iniquité en santé et d’inégalité en santé s’entremêlent. L’équité en santé se rapporte à une justice sociale en cette matière (c.-à-d., qu’on ne refuse à personne la possibilité d’être en santé parce qu’elle fait partie d’un groupe historiquement désavantagé sur le plan économique et social).

Une plus grande équité est possible grâce à l’amélioration sélective de la santé des groupes économiquement ou socialement défavorisés, et non en détériorant celle des groupes favorisés.

Iniquité en santé et traumatismes

L’enfance

Selon les auteurs de l’étude Adverse Childhood Exposures (ACE) (Centers for Disease Control and Prevention, n.d.), les adultes qui ont vécu une proportion élevée de traumatismes à l’enfance sont davantage susceptibles de souffrir d’obésité, de tabagisme, de maladies cardiaques, d’alcoolisme, de dépression et de consommation de drogues illégales. En fait, les personnes ayant vécu des traumatismes à l’enfance risquent neuf fois plus de consommer des drogues.

Femmes

Selon une étude menée par le Centre of Excellence for Women’s Health de la Colombie-Britannique (Morrow, 2002), les prestataires de soins de santé et de services sociaux, y compris les professionnels de la santé mentale, minimisent le rôle considérable de la violence et des traumatismes. Par conséquent, les femmes qui participaient à l’étude ont reçu un service inéquitable.

• Parmi ses principales conclusions, l’étude a relevé que les prestataires de soins de santé et de services sociaux considéraient la violence et les traumatismes comme des éléments distincts de l’usage de substances et de la maladie mentale.

REMARQUE : Des recherches canadiennes ont démontré que jusqu’à 90 % des femmes traitées pour l’usage de substances ont subi un traumatisme (Jean Tweed Centre, 2013).

Iniquité en santé et race

L’influence du racisme sur les déterminants sociaux de la santé – Le cadre de la Boston Public Health Commission pour mieux comprendre les iniquités en matière de santé

Le racisme influence directement les résultats pour la santé tout en ayant également un impact sur tous les déterminants sociaux de la santé : le capital social, l’instruction, le transport, l’emploi, l’accès à l’alimentation, les comportements liés à la santé, le statut socioéconomique, l’exposition environnementale, l’accès aux services de santé, le logement et la sécurité publique.

Adapté de Boston Public Health Commission. (2020). Racial justice and health equity. [Online Image]. Boston Public Health Commission. https://www.bphc.org/whatwedo/racialjusticeandhealthequity/Pages/Racial-Justice-and-Health-Equity-Framework.aspx

La figure ci-haut illustre l’influence distincte du racisme sur tous les déterminants sociaux de la santé, ayant en soi des conséquences néfastes sur la santé. Au moment de considérer la contribution des facteurs soulignés dans l’image aux iniquités en santé, il importe de comprendre l’impact de la race sur les expériences des individus et des communautés.

Selon une étude canadienne (Across Boundaries, 1997), nombre d’individus racialisés n’accèdent pas aux services de santé parce qu’ils se méfient de recevoir des services qui s’inscrivent dans un cadre euro-occidental, qu’ils considèrent comme étant en rupture culturelle avec leurs valeurs, leurs traditions et leurs pratiques.

« L’équité ne sera pas atteinte en traitant tout le monde de manière égale, mais en traitant chacun à la juste hauteur de sa situation. »

Soins de santé axés sur l’équité

Les approches axées sur l’équité peuvent s’appliquer à différents niveaux, notamment dans les services de santé; des études antérieures et actuelles sur les soins de santé primaires (Browne et al., 2015; Wallace et al., 2018) ont par ailleurs établi un lien entre ces approches et d’importants résultats de santé, dont une amélioration de la qualité de vie, une diminution de la douleur chronique et une atténuation à long terme des symptômes de dépression et de stress post-traumatique.

Les approches axées sur l’équité comportent trois « aspects clés » entrecroisés, qui ont présenté des résultats positifs.

© Course Author(s) and University of Waterloo

Iniquité en santé et marginalisation

Faire partie d’un groupe marginalisé prive d’un certain accès à l’ensemble de la société, ce qui se reflète dans toutes les facettes de la vie, dont les résultats de santé. En fin de compte, la marginalisation est un processus sociologique où des groupes sont rejetés de la société, ce qui affecte tous les aspects de leur existence.

Les obstacles ainsi créés se présentent comme des processus systémiques ou structuraux qui éloignent les personnes marginalisées d’une contribution économique, sociopolitique et culturelle (dominante). De fait, les groupes marginalisés se trouvent en position désavantageuse dans la société, dont ils sont exclus. Le rejet de la société survient à travers diverses idéologies :

• le racisme;
• le classisme;
• le colonialisme.

Ces idéologies sont perpétuées par les préjugés aveugles et la stigmatisation souvent incrustés dans les systèmes et les politiques.

Les effets de la marginalisation sont très vastes et contribuent tôt ou tard à la vulnérabilité des personnes marginalisées. Les effets comprennent :

• la ségrégation résidentielle;
• l’incarcération massive;
• l’iniquité salariale et le taux de chômage;
• l’absence d’accès aux soins de santé et aux services sociaux.

La marginalisation, ainsi que l’exclusion qui en découle, contribue par plusieurs mécanismes à l’obtention de mauvais résultats de santé :

• Les effets systémiques d’un accès limité à l’emploi et aux services de santé, d’une rémunération inéquitable et d’une situation géographique défavorable contribuent au manque d’accès aux soins tout en augmentant la vulnérabilité à la morbidité et à la maladie.
• La stigmatisation des personnes marginalisées nuit à la qualité des soins qu’elles reçoivent.
• La marginalisation place ces personnes en mauvaise posture sociale; elles risquent fortement d’avoir des problèmes de santé et sont aussi les moins bien équipées pour y faire face.

Ces problèmes de santé découlent d’iniquités flagrantes entre les groupes marginalisés et la population dominante.

• Par exemple, aux États-Unis, les Noirs d’origine non hispanique présentent le plus haut taux mortalité liée aux maladies cardiovasculaires, malgré qu’ils représentent une faible proportion de la population.
• Les Canadiens d’origine sud-asiatique sont 2.3 fois plus susceptibles que les Canadiens de race blanche de souffrir du diabète (Sohal, 2008).
• Les Canadiennes ont un taux de prévalence de l’arthrite 50 % plus élevé que les Canadiens (Badley et Kasman, 2004).

REMARQUE : Le risque d’avoir des problèmes de santé et de consommer des drogues augmente avec le nombre d’identités marginalisées qui s’entrecroisent.

Inégalités, marginalisation et Peuples autochtones du Canada

Des études démontrent clairement un lien entre les inégalités sociales créées par le colonialisme et le néocolonialisme et l’apparition subséquente de maladie, d’incapacité, de violence et de décès précoce auxquels font face les peuples autochtones du Canada. Le colonialisme et le néocolonialisme affectent la santé des peuples autochtones en créant des inégalités sociales, politiques et économiques qui transforment l’infrastructure de la prestation des soins de santé et de services sociaux.

Les peuples autochtones se trouvent ainsi dans une catégorie socialement construite où ils sont marginalisés de leur propre culture tout en demeurant à l’écart de la culture dominante. Comme des études l’établissent désormais, une telle marginalisation et exclusion de la société ont des répercussions encore plus négatives sur la santé, en raison du stress accru par la vie dans des milieux racialisés et oppressifs.

• À titre d’exemple, certaines études menées auprès de jeunes Autochtones ont démontré un lien entre l’usage accru d’alcool et de drogues et le sentiment d’exclusion sociale.

Iniquité en santé et stigmatisation

La stigmatisation est un déterminant de la santé significatif et aussi une cause importante d’inégalités en santé. La stigmatisation commence lorsqu’on étiquette les différences et impose des stéréotypes négatifs à des personnes, créant ainsi une distinction entre « eux » et « nous ». Les personnes qui sont stigmatisées sont dévaluées et font l’objet de discrimination, ce qui correspond à un traitement injuste. Cette injustice peut ensuite entraîner un désavantage ainsi que des résultats sociaux et de santé inéquitables. La stigmatisation survient :

• dans les institutions (p. ex., dans les organisations de soins de santé),
• au niveau de la population (p. ex., dans les normes et les valeurs),
• dans le cadre de relations interpersonnelles (p. ex., mauvais traitement), et
• à l’interne (p. ex., l’estime de soi et la valeur personnelle que l’on s’accorde).

La stigmatisation peut cibler différentes identités, caractéristiques, attitudes, pratiques et conditions de santé. Par exemple, la stigmatisation peut être fondée sur :

• la race,
• le genre et l’identité sexuelle,
• l’orientation sexuelle,
• la langue,
• l’âge,
• la consommation de substances,
• la capacité, et
• la classe sociale.

Selon une étude sur les identités stigmatisées les expériences de stigmatisation laissent présager une santé physique relativement fragile (p. ex., facteurs de risque associés aux maladies cardiovasculaires, divers troubles physiques, autoévaluation de la santé), ainsi que des résultats de santé mentale positifs (p. ex., estime de soi, satisfaction à l’égard de la vie, bien-être) et négatifs (p. ex., dépression, anxiété, affect négatif).

Les effets de la stigmatisation sur la santé se traduisent par une gamme de processus psychosociaux, dont l’épuisement des ressources personnelles et matérielles, l’augmentation du stress ainsi que des formes inadaptées de maîtrise des émotions et de mécanismes d’adaptation, y compris l’usage de substances.

La stigmatisation fondée sur les problèmes de santé comprend notamment :

• l’obésité,
• les troubles liés à l’usage de substances,
• la santé mentale,
• la démence,
• la tuberculose et
• l’infection au VIH.

Lorsque ces stigmates se croisent, ils peuvent exacerber des résultats de santé négatifs.

La figure Modèle des voies de stigmatisation menant vers les résultats de santé ci-dessous illustre les causes fondamentales de la stigmatisation, les différentes formes par lesquelles elle se manifeste et les mécanismes par lesquels elle perpétue les iniquités qu’elle crée au sein de la population canadienne.

Le modèle a été conçu pour intégrer le prisme de l’intersectionnalité comme façon globale de considérer la stigmatisation. Le but du modèle est de déterminer et de mettre en évidence la manière dont la stigmatisation est perpétuée par la répartition inégale du pouvoir, l’iniquité en santé et l’impact de la colonisation parmi d’autres influences sociales et culturelles. Un point important du modèle est la fluidité de cette stigmatisation, qui recoupe et transcende l’expérience individuelle avec celle des communautés, des institutions, des systèmes et de la société. Il est important d’examiner la stigmatisation de cette façon pour éviter de négliger les manières nuancées dont elle se produit en lien avec certains groupes.

Agence de la santé publique du Canada, 2019. Lutte contre la stigmatisation : vers un système de santé plus inclusif. Rapport de l’administratrice en chef de la santé publique sur l’état de la santé publique au Canada, 2019 https://www.canada.ca/content/dam/phac-aspc/documents/corporate/publications/chief-public-health-officer-reports-state-public-health-canada/addressing-stigma-what-we-heard/stigma-eng.pdf

Modèle des voies de la stigmatisation menant aux résultats de santé, de gauche (vecteurs de stigmatisation) à droite (résultats pour les populations touchées). Chaque section (par exemple, les vecteurs de stigmatisation) informe l’élément suivant pour illustrer comment la stigmatisation est stratifiée, multidimensionnelle et intersectionnelle. Les chercheurs qui ont développé le modèle expliquent que « [Traduction]... l’application du modèle à une stigmatisation particulière offre un moyen de comprendre comment certains facteurs conduisent au marquage et à l’étiquetage de groupes ciblés. Une fois marqués, les gens deviennent vulnérables à une variété de pratiques stigmatisantes et d’actions discriminatoires de la part d’autres personnes et institutions ainsi que de la société en général. La stigmatisation peut alors entraîner des problèmes de santé pour les individus et des iniquités accrues pour les populations » (Stangl et al., 2019).

Questions

Dans le cadre de l’étude Adverse Childhood Experiences (ACE), quelles interventions se sont avérées utiles?

a. Counseling

b. Médiation

c. Activité physique

d. Temps passé dans la nature

e. Sucre

Check

Choisir une réponse.

Correct! Ces quatre interventions se sont avéré des facteurs de protection et de guérison.

Incorrect. A) Counseling, B) Médiation, C) Activité physique et D) Temps passé dans la nature. Ces quatre interventions se sont avéré des facteurs de protection et de guérison.

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À quels problèmes les femmes ayant vécu divers traumatismes sont-elles le plus susceptibles de faire face?

a. Sans-abrisme

b. Usage de substances

c. Meilleures perspectives d’emploi

d. Maladies mentales

Check

Choisir une réponse.

Correct! Ce sont des effets liés aux traumatismes répétés et à la violence intrapersonnelle. À leur tour, ces effets prédisposent les femmes aux traumatismes. Ainsi, le processus devient réciproque et sans répit.

Incorrect. A) Sans-abrisme, B) Usage de substances et D) Maladies mentales. Ce sont des effets liés aux traumatismes répétés et à la violence intrapersonnelle. À leur tour, ces effets prédisposent les femmes aux traumatismes. Ainsi, le processus devient réciproque et sans répit.

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Quels sont les effets de l’insatisfaction des groupes marginalisés quant aux services de santé? (Choisissez toutes les réponses qui s’appliquent.)

a. Résultats de santé en dessous de la moyenne

b. Évitement des milieux de soins

c. Méfiance

d. Diminution des coûts associés à la santé

Check

Choisir une réponse.

Correct! Lorsque les personnes ne cherchent pas à obtenir un traitement ou des services, leur santé se détériore et leurs problèmes de santé deviennent chroniques. En fait, les coûts sanitaires et sociaux augmentent, car ce qui aurait été facile à traiter est désormais complexe et enraciné.

Incorrect. A) Résultats de santé en dessous de la moyenne, B) Évitement des milieux de soins et C) Méfiance. Lorsque les personnes ne cherchent pas à obtenir un traitement ou des services, leur santé se détériore et leurs problèmes de santé deviennent chroniques. En fait, les coûts sanitaires et sociaux augmentent, car ce qui aurait été facile à traiter est désormais complexe et enraciné.

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Parmi les éléments suivants, lesquels sont des moteurs de stigmatisation? (Choisissez toutes les réponses qui s’appliquent.)

a. Stéréotypes

b. Peur de la contagion

c. Faible niveau d’éducation

d. Déséquilibre de pouvoir

e. Manque de sensibilisation

Check

Choisir une réponse.

Correct! La stigmatisation comporte plusieurs facettes et se perpétue à travers ces quatre vecteurs. Le faible niveau d’éducation n’est pas un moteur de stigmatisation, car il s’agit plutôt de la conscience de soi et de comment l’un contribue.

Incorrect. A) Stéréotypes, B) Peur de la contagion, D) Déséquilibre de pouvoir et E) Manque de sensibilisation. La stigmatisation comporte plusieurs facettes et se perpétue à travers ces quatre vecteurs. Le faible niveau d’éducation n’est pas un moteur de stigmatisation, car il s’agit plutôt de la conscience de soi et de comment l’un contribue.

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Parmi les éléments suivants, lesquels sont des pratiques courantes de stigmatisation en matière de soins de santé?

a. Emploi d’un vocabulaire accusatoire

b. Méthodes rigides ou accès réduit ou limité aux services de santé

c. Zones d’accueil peu accueillantes

d. Méconnaissance des pratiques culturellement adaptées

e. Toutes ces réponses

Correct! La stigmatisation survient dans l’ensemble du système de santé, elle est entretenue et reproduite à travers le vocabulaire, des zones accueil et des employés peu accueillants, un manque de souplesse au niveau des processus et des délais de service, ainsi qu’à travers l’ignorance des pratiques culturelles d’autrui.

Incorrect. E) Toutes ces réponses. La stigmatisation survient dans l’ensemble du système de santé, elle est entretenue et reproduite à travers le vocabulaire, des zones accueil et des employés peu accueillants, un manque de souplesse au niveau des processus et des délais de service, ainsi qu’à travers l’ignorance des pratiques culturelles d’autrui.

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References