Objectifs d’apprentissage
À la fin de ce sujet, l’étudiant devrait être capable de :
- Expliquer le modèle transthéorique et les étapes du changement de comportement.
- Reconnaître lorsqu’une personne est réceptive au traitement.
- Résumer la notion d’établissement d’une relation de confiance afin d’assurer la sécurité des personnes prêtes pour le traitement.
- Décrire les caractéristiques des prestataires de soins de santé et de services sociaux qui favorisent de meilleurs résultats de traitement.
Concepts clés
- Le modèle transthéorique décrit les six étapes qu’une personne pourrait franchir afin d’opérer un changement de comportement durable.
- Chaque personne ne passe pas nécessairement d’une étape à l’autre de façon linéaire et, bien souvent, elle tentera plusieurs fois de changer de comportement.
- La confiance établie entre la personne qui fait usage d’opioïdes et le prestataire de soins de santé et de services sociaux est jugée essentielle au processus de traitement.
- Les clients doivent aussi croire que leur professionnel de la santé agit dans leur intérêt lorsqu’il évalue les plans de traitement.
Modèle transthéorique du changement
Le modèle transthéorique décrit les six étapes qu’une personne pourrait franchir afin d’opérer un changement de comportement durable. Ces étapes exposent la « méthode » du changement de comportement personnel.
| Les étapes du changement | Description |
|---|---|
| Précontemplation | Aucune intention d’agir au cours des 6 prochains mois |
| Contemplation | Intention d’agir au cours des 6 prochains mois |
| Préparation | Intention d’agir au cours des 30 prochains jours et adoption de mesures en vue d’un changement |
| Action | Changement du comportement visible pendant moins de 6 mois |
| Maintien | Changement du comportement visible pendant plus de 6 mois |
| Arrêt | Aucune tentation de rechute et confiance totale |
(Prochaska et DiClemente, 1983)
Chaque personne ne passe pas nécessairement d’une étape à l’autre de façon linéaire et, bien souvent, elle tentera plusieurs fois de changer de comportement.
Pour comprendre pourquoi certaines personnes n’arrivent pas à changer de comportement ou pourquoi d’autres nécessitent plusieurs essais, des études approfondies ont relevé 10 processus de changement supplémentaires permettant d’expliquer les raisons derrière le changement.
| Processus de changement | Description |
|---|---|
| Prise de conscience | Conscience croissante des causes, des conséquences et des remèdes liés à un problème de comportement, p. ex, éducation nutritionnelle |
| Réaction émotionnelle | Accentuation des émotions négatives ou positives qui pousse à agir |
| Autoréévaluation | Réévaluation cognitive et affective de l’image de soi, avec ou sans comportement malsain (clarification des valeurs) |
| Réévaluation environnementale | Réévaluation cognitive et affective de l’effet de la présence ou de l’absence d’un comportement sur son environnement social |
| Autolibération | Croyance en sa capacité à changer et double engagement à agir selon cette croyance |
| Relations d’aide | Intérêt, confiance, ouverture et acceptation, mais aussi soutien d’autrui en vue d’un changement de comportement sain |
| Libération sociale | Hausse des possibilités ou substituts sociaux sains |
| Contre-conditionnement | Apprentissage de comportements sains appelés à remplacer les comportements problématiques |
| Contrôle des stimuli | Suppression des déclencheurs de mauvaises habitudes et ajouts d’incitatifs à l’adoption de substituts sains |
| Gestion des renforcements | Octroi de récompenses par soi-même ou par les autres pour souligner les progrès |
(Prochaska et al., 1992)
Chaque étape du changement pourrait entraîner l’emploi de processus bien précis.
Par exemple, la prise de conscience pourrait survenir à l’étape de précontemplation (Voir plus bas. ).
La prise de conscience et la réaction émotionnelle pourraient se produire à l’étape de précontemplation et se poursuivre jusqu’au cœur de l’étape de contemplation. La réévaluation environnementale pourrait débuter au milieu de l’étape de précontemplation et se terminer à la toute fin de l’étape de contemplation. L’autoréévaluation pourrait débuter au milieu de l’étape de contemplation et se poursuivre jusqu’au cœur de l’étape de préparation. L’autolibération pourrait débuter juste avant l’étape de l’action et se terminer juste après celle-ci. Le contre-conditionnement, les relations d’aide, la gestion des renforcements et le contrôle des stimuli pourraient survenir durant l’étape de maintien.
(Prochaska et al., 1992)
Reconnaître quand une personne est réceptive au traitement
Le concept de disposition au changement est souvent employé pour évaluer le changement de comportement (Carey et al., 1999). À l’heure actuelle, il n’existe aucune mesure standard de ce concept à l’échelle clinique. Les chercheurs recommandent plutôt de tenir compte de plusieurs variables pour déterminer la disposition au changement : la population, le contexte et l’état de santé de la personne.
Le modèle transthéorique est par ailleurs un moyen sûr de l’évaluer. Les prestataires de soins de santé et de services sociaux travaillant auprès de personnes qui font l’usage de substances peuvent déterminer l’étape de changement où elles se situent et le processus de changement nécessaire.
- Il serait préférable pour une personne de progresser d’une étape à l’autre afin d’engendrer un changement de comportement solide et durable.
- Exemple : un patient ayant une dépendance aux opioïdes est plus susceptible d’en arrêter l’usage à l’étape de l’action qu’à l’étape de précontemplation
Recommandations pour l’évaluation de la disposition au changement
De la précontemplation à la contemplation
Avant d’entreprendre un traitement pour contrer l’usage de substances, certains événements doivent modifier les perceptions d’une personne de sorte à lui faire reconnaître la nature problématique de sa situation actuelle. À l’étape de précontemplation, cette reconnaissance n’est pas nécessairement survenue. Lorsqu’une autre personne affirme que l’usage de substances est problématique, bien des personnes répondront par le déni, l’incrédulité, voire l’hostilité.
À cette étape, le clinicien a de nombreuses occasions d’intervenir pour aider le client à passer à l’étape suivante. Si de l’information sur le traitement est fournie avec empathie, plutôt qu’avec jugement ou autorité, le client pourrait être davantage enclin à assimiler le message et à reconnaître la présence d’un problème.
Voici quelques recommandations :
- Offrir un environnement sécuritaire et bénéfique
Il est essentiel que le client ne soit pas sous l’influence de quelconque drogue, de sorte à fournir des renseignements fiables. - Aborder le sujet
Il vaut mieux ne pas présumer que le client est conscient de son état. - Avoir une brève discussion initiale
Une fois le sujet abordé, le prestataire de soins de santé et de services sociaux devrait demander au client d’où vient sa dépendance aux opioïdes. L’une des stratégies consiste à discuter d’un sujet d’intérêt pour le client, qu’il est possible d’associer à l’usage d’opioïdes. Le prestataire pourrait d’abord s’informer de ses facteurs de stress, comme la douleur chronique ou le stress professionnel, ce qui pourrait engendrer des questions comme « Comment votre usage de [la drogue] affecte-t-il votre santé spirituelle? » - Établir une relation de confiance
Le prestataire de soins de santé et de services sociaux pourrait tracer les grandes lignes d’un potentiel programme de traitement et de sa collaboration avec le client. - Éviter les mots négatifs
Le prestataire de soins de santé et de services sociaux devrait prendre soin d’éviter les mots négatifs, comme problème ou abus de substance. - Explorer les événements qui ont précipité l’admission au traitement
L’objectif de cette étape est de déterminer la disposition au changement du client et le contexte l’ayant mené au traitement. Il faut poser des questions ouvertes, écouter attentivement, résumer et susciter des déclarations de motivation. - Féliciter le client pour son initiative
Les clients orientés vers un traitement ont différentes attentes, qui vont du rétablissement à l’anticipation d’être blâmés pour leur dépendance. Le prestataire de soins de santé et de services sociaux peut se servir de compliments, par exemple, « Je suis impressionné que vous ayez fait l’effort de venir ici » pour assurer le client de sa capacité à prendre des décisions dans son propre intérêt.
(Center for Substance Abuse Treatment, 1999a)
De la contemplation à la préparation
Voici quelques recommandations :
- Approche générale
- Poser des questions ouvertes
- Utiliser ses capacités d’écoute réflexive
- Exprimer son empathie par rapport aux problèmes du client
- Reconnaître et normaliser l’ambivalence
- Faire preuve de curiosité et maintenir l’attention sur le client
- Définir les pour et les contre
Il est souvent pratique de demander au client de noter les pour et les contre du changement sur papier. Cette liste écrite lui permet de mieux comprendre la valeur d’un changement de comportement. - Établir des objectifs
Une fois que le client s’est engagé à changer, il devrait écrire ses objectifs sur papier. Il est primordial d’établir des objectifs afin de passer à la prochaine étape. Selon le Center for Substance Abuse Treatment (1999b, p. 91) le document qui en découle devrait comprendre :- un aperçu de la perception du problème par le client, fidèle à ses déclarations d’automotivation;
- un aperçu de l’ambivalence du client, dont les éléments du comportement problématique qui lui semblent encore positifs ou séduisants;
- une revue des preuves objectives détenues par le prestataire de soins de santé et de services sociaux quant à la présence de risques et de problèmes;
- la réaffirmation de toute indication donnée par le client d’une volonté, d’une intention ou d’une planification de changement; et
- l’évaluation de la situation du client par le clinicien, en particulier les éléments qui correspondent aux préoccupations du client.
Pour en savoir plus sur l’établissement d’objectifs, consulter le Module 4, Indicateur H.
- Définir les préférences du client
Pour déterminer le plan de traitement qui convient le mieux au client, le prestataire de soins de santé et de services sociaux pourrait poser ces questions ouvertes :- Qu’envisagez-vous de faire?
- Quelle est la prochaine étape?
- Qu’est-ce qui doit changer, selon vous?
- Que pensez-vous être en mesure de changer, en ce moment?
- Quelles options s’offrent à vous?
Center for Substance Abuse Treatment, 1999b
Évaluer la disposition au changement
Avant de passer à la prochaine étape de transition, il faut évaluer la disposition au changement du client. Cela permet de comprendre quelles stratégies seront les plus efficaces. Voici quelques recommandations pour réaliser cette évaluation (Centre for Substance Abuse Treatment, 1999a).
Il existe deux méthodes courantes : l’échelle de disposition et la description d’une journée typique.
- Échelle de disposition
Sur une échelle de disposition, les valeurs inférieures représentent « aucune intention de changement » et les valeurs supérieures représentent des « tentatives de changement ». Le clinicien peut poser des questions au client, qui y répondra sur une échelle de 1 à 10, comme :
« À quel point est-il important pour vous de changer? »
« À quel point êtes-vous confiant de pouvoir changer si vous décidez de le faire? »
© Course Author(s) and University of Waterloo
Il faut comprendre que ces valeurs sont arbitraires. L’objectif du clinicien est de faciliter le mouvement dans la bonne direction. - Description d’une journée typique
Le prestataire de soins de santé et de services sociaux peut employer un modèle non pathologique pour demander au client de lui décrire une journée typique dans sa vie. Cette approche permet de clarifier le contexte de l’usage de substances. Pendant la conversation, le client pourrait révéler qu’il consacre la majeure partie de son temps au travail et qu’il lui en reste peu pour être en famille. De telles conversations aident le clinicien à comprendre en quoi consiste l’usage de substances par le client et quels défis représente l’abandon de cet usage. Pour certaines personnes, les opioïdes peuvent cacher des blessures émotionnelles; pour d’autres, ils sont source de plaisir.- Obtenir une description détaillée.
Le prestataire de soins de santé et de services sociaux pourrait d’abord poser des questions comme « Est-ce qu’on pourrait prendre quelques minutes pour explorer une de vos journées typiques ou séances d’usage [de la drogue], du début à la fin? Commençons par le début. » Le clinicien pourrait ensuite poser des questions de clarification pour mieux comprendre le contexte dans lequel le client fait usage d’opioïdes (quand, comment et pourquoi). - Fournir de l’information sur les effets et les risques de l’usage de substances.
Il est recommandé au prestataire de soins de santé et de services sociaux d’offrir des renseignements de base sur l’usage de substances tôt dans le processus de traitement. Il peut d’abord demander au client d’expliquer ce qu’il connaît de la substance dont il fait l’usage.
Lorsqu’il informe le client, il doit employer un discours de motivation pour favoriser son sentiment d’autoefficacité. L’objectif est de sensibiliser le client aux risques liés à son usage de substances, de sorte à accroître la possibilité d’un changement.
- Obtenir une description détaillée.
De la préparation à l’action
À cette étape, il est temps d’élaborer un plan d’action. Le client devrait bien comprendre les répercussions de son usage de substances sur sa vie et il devrait reconnaître les conséquences d’un usage continu.
Il y a plusieurs signes de sa disposition à agir (Centre for Interdisciplinary Addiction Research, 2008):
- Une diminution de la résistance. Le client cesse d’argumenter, de couper la parole, de vivre dans le déni ou de s’opposer.
- Il pose moins de questions à propos du problème. Le client semble avoir assez d’information sur le problème et arrête de poser des questions.
- Il est résolu. Le client semble résolu, en paix, calme, détendu, libéré d’un fardeau ou résolu. Cela se produit parfois lorsque le client sort d’une période d’angoisse ou de sensibilité émotionnelle durant laquelle la personne pleure fréquemment.
- Il fait des déclarations de motivation. Le client lance des déclarations de motivation directes, ce qui reflète son ouverture au changement (« Je dois faire quelque chose ») et son optimisme (« Je vais y arriver »).
- Il pose davantage de questions à propos du changement. Le client s’enquiert de ce qu’il peut faire pour régler le problème, de ce que les gens font pour changer lorsqu’ils ont décidé de le faire, et ainsi de suite.
- Il visualise. Le client commence à parler de son éventuelle vie après le changement, à anticiper les difficultés qu’un changement pourrait soulever ou à discuter des avantages du changement.
- Il expérimente. Si le client en a eu le temps entre les séances, il pourrait avoir commencé à expérimenter avec de possibles approches de changement (p. ex., participer à une réunion des Alcooliques anonymes [AA], lire un livre de croissance personnelle, cesser l’usage de substances pendant quelques jours).
Voilà le moment d’établir un plan personnalisé de changement. La création d’un plan est la dernière tâche de l’étape de préparation. Un plan réalisable devrait comprendre :
- une gamme d’options de changement;
- un contrat comportemental;
- des moyens d’éliminer les obstacles à l’action;
- des moyens de solliciter du soutien social; et
- de l’information à propos du traitement.
Center for Substance Abuse Treatment, 1999c
De l'action au maintien
L’objectif du changement de comportement est son maintien à long terme. Les stratégies qui suivent devraient être recommandées au client afin de maintenir et de stabiliser son rétablissement.
- Participer à des groupes de soutien.
- Élaborer des stratégies d’adaptation pour faire face à la tentation.
- Susciter sa motivation intérieure à se ressaisir en cas de rechute.
Limites courantes du modèle transthéorique
Le modèle transthéorique, qui a prouvé son efficacité pour l’évaluation de la disposition au changement, a tout de même quelques limites (Brug et al., 2005).
- Comme les gens sont imprévisibles, il est impossible de les classer dans des étapes fixes et de présumer qu’ils progresseront de façon linéaire. Certains pourraient sauter des étapes à la suite d’événements. Par exemple, un patient à l’étape de précontemplation reçoit un diagnostic de cancer; il pourrait passer de cette étape à celle de l’arrêt. Des chercheurs proposent de parler d’un processus plutôt que d’étapes, parce que le comportement de dépendance est un processus continu : les gens changent d’idée au fil du temps.
- De plus, il n’existe aucune méthode standard pour classer les personnes dans les six étapes. En général, des algorithmes accomplissent cette tâche. Dû à l’absence de critères standards, différents chercheurs utilisent différents ensembles de critères; par conséquent, la validité de ces nombreux critères n’a pas été établie.
Certains aspects du modèle transthéorique offrent des renseignements précieux pour l’élaboration de stratégies efficaces de changement de comportement, mais d’autres modèles devraient s’y ajouter en vue de l’application de ces stratégies.
Établissement d’une relation de confiance afin d’assurer la sécurité des personnes prêtes pour le traitement
La confiance établie entre un client et le prestataire de soins de santé et de services sociaux est essentielle au processus de traitement. Le client doit aussi croire que son prestataire de soins de santé et de services sociaux agit dans son intérêt lorsqu’il évalue les plans de traitement.
- Selon une revue systématique et une méta-analyse de 13 essais cliniques randomisés, les relations client-clinicien ont un effet statistiquement significatif sur les résultats de santé (Kelley et. al., 2014).
- Selon une autre méta-analyse explorant le lien entre la confiance et les résultats de santé, il existe une faible corrélation significative entre la confiance et le comportement des clients lié à la santé, ainsi qu’une corrélation significative modérée entre la confiance et les expériences subjectives liées à la santé (Birkhäuer et al., 2017).
- La confiance des clients envers les professionnels de la santé et des services sociaux permet d’améliorer les résultats de santé par une meilleure adhésion au traitement, une divulgation accrue de renseignements et un renforcement de l’effet placebo.
- Selon une enquête récente auprès de 1 588 adultes recevant un traitement chronique par opioïdes pour la gestion de la douleur, une majorité (82,2 %) de participants avaient confiance au jugement de leur prestataire (Sherman et al., 2018).
La perception voulant que les personnes sous traitement chronique par opioïdes soient « avides de drogue » peut souvent nuire à la relation entre les prestataires de soins de santé et de services sociaux et les personnes qui font usage de drogues, en particulier à la confiance mutuelle nécessaire à l’obtention de meilleurs résultats. Voilà pourquoi il peut être encore plus important pour les professionnels de la santé et des services sociaux traitant ces personnes de veiller à établir une relation de confiance mutuelle.
Les personnes qui font usage de drogues pourraient hésiter d’emblée à chercher un traitement de peur de subir de la stigmatisation.
Selon une étude qualitative visant à repérer les obstacles rencontrés par les personnes qui font usage de drogues, la méfiance, la perte de dignité, la stigmatisation et la discrimination dans les établissements de soins de santé sont des facteurs courants qui empêchent les gens de chercher un traitement (Zamudio-Haas et al., 2016)
- Les auteurs ont relevé plusieurs stratégies permettant de renforcer la confiance, dont le travail de milieu par les pairs pour attirer les personnes vers un plan de traitement.
- Plus particulièrement chez les femmes, l’établissement d’un sentiment de confiance envers le prestataire de services est une première étape nécessaire à l’adoption d’un plan de traitement.
Caractéristiques des prestataires de soins de santé et de services sociaux qui favorisent de meilleurs résultats de traitement
Les caractéristiques personnelles influencent réellement la mise en place d’un climat de respect, de confiance et de collaboration par les individus.
Lors d’une étude, des chercheurs ont demandé à 85 personnes faisant l’usage d’opioïdes sur une base quotidienne ou quasi quotidienne quelles caractéristiques du personnel représentaient selon eux des obstacles au traitement. La peur d’être jugé était la principale inquiétude relevée par les chercheurs (Deering et al., 2011).
- Selon d’autres clients, les prestataires se concentrent trop sur « [Traduction] ...l’adhésion aux “règles” et sur les résultats aux tests de dépistage de drogue dans l’urine plutôt que sur la compréhension de la nature de la dépendance et des clients en tant que personnes ».
- Les prestataires perçus comme des personnes fiables, informées, attentionnées et respectueuses étaient associées à des taux supérieurs de rétention aux programmes.
Lors d’une étude de auprès de 105 personnes participant à un programme de traitement communautaire en matière d’utilisation d’opioïdes, Teruya et al. (2014) ont constaté que les clients employaient des mots comme « gentils », « attentionnés » et « respectueux » pour décrire ce qui a eu le plus d’impact sur leur rétablissement.
- En plus des traits de personnalité du prestataire de soins de santé et de services sociaux, Krahn et al. (2006) ont découvert que la sensibilité du prestataire aux obstacles (politiques, psychologiques ou physiques) au traitement revêtait une aussi grande importance dans l’élaboration de chaque plan de traitement.
Questions menant à la réflexion
Après avoir parcouru ce contenu, veuillez considérer ce qui suit :
À partir du modèle transthéorique, pensez à des obstacles qu’un client pourrait rencontrer à chaque étape du changement. D’après ce que vous avez appris dans ce module, que feriez-vous pour éliminer ces obstacles en particulier?
Pensez à des moyens concrets et axés sur le client de les réaliser.
Questions
Références
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