Module 8: Réduction des méfaits – Indicateur B Déterminer, en collaboration avec la personne qui fait l’usage d’opioïdes, si elle subit ou pourrait subir un ou des méfaits, et établir un plan d’action approprié, basé sur une analyse critique.

Objectifs d’apprentissage

À la fin de ce sujet, l’étudiant devrait être capable de :

• Détecter les méfaits courants liés à l’usage d’opioïdes.
• Déterminer, en collaboration avec la personne qui fait l’usage d’opioïdes, un plan d’action visant à réduire les méfaits liés à cet usage.
• Expliquer l’importance de collaborer avec les personnes qui font l’usage d’opioïdes afin de déterminer leur risque de subir un ou des méfaits liés à cet usage.
• Expliquer comment collaborer avec une personne qui subit ou pourrait subir un ou des méfaits liés à l’usage d’opioïdes..

Concepts clés

• La détection précoce d’un usage problématique d’opioïdes est le meilleur moyen de prévenir les méfaits.
• Il faut faire preuve de sensibilité et s’abstenir de jugement pour aborder une personne risquant de subir des méfaits liés à l’usage d’opioïdes.
• L’expression réduction des méfaits fait référence aux interventions axées sur le client et fondées sur des données probantes, qui visent à réduire les méfaits sanitaires et sociaux liés à l’usage de substances, ce sans que les personnes qui en font usage aient à s’en abstenir.
• Les prestataires de soins de santé et de services sociaux collaborent avec les personnes qui font l’usage de substances pour déterminer les bonnes mesures de réduction des méfaits et de traitement.

Détection précoce d’un usage d’opioïdes problématique

Les signes de méfaits liés aux opioïdes comprennent notamment :

• l’abandon d’activités sociales autrefois appréciées;
• des changements d’humeur soudains et drastiques qui ne ressemblent pas au comportement normal de la personne;
• des gestes et des prises de décisions impulsifs;
• l’entreprise d’activités risquées, comme conduire avec les facultés affaiblies; et
• une mauvaise gestion de la douleur.

Le Groupe de travail canadien sur la douleur (2019) a effectué un résumé des signes d’une mauvaise gestion de la douleur :

• une diminution de la qualité de vie et de la santé générale;
• un déclin de la santé mentale et émotionnelle, y compris une augmentation de l’inquiétude, du stress, de l’anxiété, de la tristesse, de la dépression, de la colère et de la frustration;
• des problèmes liés à la fonction cognitive, comme une diminution de la vitesse du traitement cognitif, l’attention sélective, des problèmes de mémoire et de la fonction exécutive;
• une augmentation de la fatigue, de l’épuisement et des problèmes de sommeil;
• une diminution des activités de la vie quotidienne et du fonctionnement physique et social (p. ex., sommeil, vie familiale, participation aux loisirs et à la vie communautaire);
• l’absentéisme scolaire/professionnel et une diminution de la productivité;
• une augmentation de l’incapacité et de l’inactivité;
• une diminution des liens et des soutiens sociaux;
• une augmentation de l’utilisation des soins de santé; et
• des pensées suicidaires et un risque accru de suicide.

Méfaits courants liés à l’usage d’opioïdes

• Mort : De janvier 2016 à mars 2020, il y a eu 16 364 décès liés aux opioïdes au Canada.
• Empoisonnement entraînant une hospitalisation : Durant la même période, le pays comptait 20 523 hospitalisations liées aux opioïdes (ces données excluent le Québec).
• Surdose : Plus de 4 560 surdoses liées aux opioïdes ont été signalées (ces données proviennent de neuf provinces et territoires) (Comité consultatif spécial sur l’épidémie de surdoses d’opioïdes, 2020).

Effets secondaires à l’usage d’opioïdes

Signes de troubles liés à l’utilisation d’opioïdes

Pour établir un diagnostic de trouble lié à l’utilisation d’opioïdes, il faut observer au moins deux des phénomènes qui suivent au cours d’une période de 12 mois (critères du DSM-5 pour le diagnostic d’un trouble lié à l’utilisation d’opioïdes) :

Pour en savoir plus sur les effets spirituels, émotionnels, mentaux et physiques des opioïdes, voir le Indicateur 6A.

Détermination des bonnes mesures à prendre pour réduire les méfaits

L’expression réduction des méfaits fait référence aux interventions axées sur le client et fondées sur données probantes, qui visent à réduire les méfaits sanitaires et sociaux liés à l’usage de substances, ce sans que les personnes qui en font usage aient à s’en abstenir (Association canadienne pour la santé mentale, 2020).

Cette approche :

• met l’accent sur l’offre d’un choix, pour les personnes qui font l’usage de drogues, quant à la manière de réduire les méfaits par des stratégies dénuées de jugement et non coercitives;
• permet d’améliorer les compétences et les connaissances afin d’aider les personnes qui font l’usage de drogues à vivre une vie plus saine et sécuritaire; et
• implique un accès élargi à des sites d’injection sécuritaires et au traitement liés aux opioïdes, ainsi qu’à la naloxone pour les personnes possiblement à risque de surdose.

Il faut s’efforcer d’éduquer le grand public et le personnel de soutien en milieu communautaire quant aux stratégies permettant de prévenir, de détecter et d’intervenir en cas de surdose.

Cela comprend :

• des stratégies d’éducation afin de contrer la stigmatisation associée à l’usage d’opioïdes; et
• du soutien à la création de possibilités de formation par les pairs permettant aux personnes qui font usage de drogues de soutenir celles qui risquent de faire une surdose.

Comprendre le processus de soins collaboratifs

L’approche de soins collaboratifs implique un certain nombre de professionnels de la santé et des services sociaux travaillant avec une personne qui fait l’usage de drogues. Son objectif est de remédier à l’ensemble des problèmes liés à l’usage d’opioïdes.

Normalement, l’équipe de soins collaboratifs regroupe :

• un professionnel du secteur médical;
• un gestionnaire de cas (idéalement quelqu’un qui peut aider avec les médicaments); et
• une ressource spécialisée en santé mentale.

Cette approche se base sur celle des soins chroniques, qui intègre la santé comportementale (santé mentale ou trouble lié à l’utilisation de substances) aux soins primaires (Van Eeghen et al., 2018).

Des données probantes suggèrent que l’approche de soins collaboratifs peut apporter des améliorations importantes aux résultats de traitement.

• Watkins et al. (2017) ont mené un essai clinique randomisé auprès de 377 patients afin d’évaluer l’impact des soins collaboratifs par rapport aux soins primaires habituels.
  • Les personnes ayant bénéficié de soins collaboratifs ont affirmé être encore abstinentes (ne pas faire l’usage d’opioïdes) 6 mois après le traitement.
• Le processus collaboratif par étapes s’adapte à l’intensité du traitement, la pharmacothérapie, le milieu de prestation et aux indicateurs de stabilité de l’utilisateur (Stoller, 2015).

Déterminer le bon plan d’action

Plan d’action : Diminution progressive

Dans les Lignes directrices canadiennes relatives à l’utilisation des opioïdes pour le traitement de la douleur chronique non cancéreuse, édition 2017, il est recommandé de réduire progressivement la dose des adultes qui prennent ≥ 90 mg de dose équivalente de morphine par jour à la plus faible dose efficace, voire d’en cesser la prise, si possible (Busse et al., 2017). Voici quelques recommandations fondamentales :

• Réduire progressivement de 5 à 10 % la dose équivalente de morphine toutes les deux à quatre semaines et effectuer un suivi régulier.
• Faire passer le client des opioïdes à libération immédiate aux opioïdes à libération prolongée, selon un calendrier de dosage fixe.
• Collaborer avec une pharmacienne ou un pharmacien à la planification d’un calendrier des diminutions de dose.

Méthodes alternatives de diminution progressive

• Diminution rapide de la dose dans un centre de sevrage médicalement supervisé (peut causer de graves symptômes de sevrage).
• Faire passer le client à la méthadone ou à la buprénorphine/naloxone, puis diminuer progressivement la dose.

La diminution progressive pourrait atténuer les futurs méfaits causés par les opioïdes et améliorer la qualité de vie générale; cependant, les clients doivent participer activement aux discussions qui entourent cette méthode et se préparer à employer des thérapies non opioïdes pour gérer la douleur et les comorbidités. Parmi les options, il y a notamment :

• l’acétaminophène;
• les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS);
• les antidépresseurs tricycliques;
• les inhibiteurs sélectifs du recaptage de la sérotonine;
• les gabapentinoïdes; et
• les cannabinoïdes.

Pour optimiser le traitement, il faut aussi intégrer des traitements non pharmacologiques :

• soutien psychosocial;
• établissement d’objectifs SMART;
• calendrier précis des diminutions de dose; et
• suivi régulier et plan de gestion des symptômes de sevrage.

Questions formatives

L’adoption d’une approche multidisciplinaire ou collaborative pour gérer la diminution progressive de la dose peut augmenter les probabilités de réussite du traitement. Employez une approche motivationnelle pour discuter de la diminution progressive de la dose d’opioïde (Murphy et al., 2018) :

• Demandez l’avis de la personne quant aux avantages et aux inconvénients.
  • « Dites-moi en quoi vos opioïdes vous aident en ce moment, par rapport au moment où vous avez commencé à les prendre. »
• Reflétez toute réaction et émotion.
  • « Donc, vos opioïdes ne font seulement qu’atténuer votre douleur? »
  • « Vous êtes donc inquiet de leurs effets sur votre corps? »
  • « Vous pensez que rien d’autre ne fonctionnera? »
  • « Si je comprends bien, vous ne souhaitez pas prendre d’opioïdes, mais vous craignez de souffrir si vous cessez d’en prendre? »
• Écoutez attentivement, puis regroupez les avantages et les inconvénients (si possible).
  • « Alors d’un côté, vous n’êtes toujours pas capable de faire ce que vous voulez à l’intérieur et à l’extérieur de la maison et vous vous inquiétez des risques liés aux opioïdes, mais de l’autre, vous avez peur du sevrage et de ne rien avoir pour gérer votre douleur. »
• Demandez-lui si vous pouvez lui fournir de l’information.
  • « J’ai ici quelques renseignements à propos des opioïdes, dont j’aimerais vous parler. Est-ce une bonne journée pour le faire? »
• Révisez les avantages et les risques propres à la personne en sa compagnie (apnée du sommeil, changements hormonaux, humeur, risque de décès, hyperalgésie, sevrage entre les doses).
• Recommandez des stratégies de diminution progressive de la dose spécifiques à la personne.
• Discutez de la gestion du sevrage.
  • Parlez du point de vue d’autres clients ou de la description par ceux-ci de leur propre expérience.

Questions menant à la réflexion

Après avoir lu ce contenu, prenez une feuille et un crayon :

---

Références